GeriyatriİlaçlarTravma

Acil Serviste Geriatrik Hasta Yönetimi

Print Friendly, PDF & Email

Geriatrik hastalar, acil servislere başvuruların önemli bir kısmını oluşturur. Ek hastalıklarının varlığı, çoklu ilaç kullanmaları ve bilişsel-fonksiyonel durumlarında kayıp ihtimali nedeniyle daha fazla tıbbi sorun yaşarlar ve istismar, ihmal ve sosyal izolasyona maruz kalabilirler. Değişen fizyolojilerinden ötürü alışılmadık şikayetler ile gelebilirler, bu nedenle ayırıcı tanı havuzları daha geniştir. Bu yazımda, artmakta olan geriatrik hasta popülasyonunun acil bakımıyla ilgili zorlukların tanınması ve bakımlarının iyileştirilmesi adına çeşitli başvuru nedenlerine yaklaşımdan bahsetmek istedim. 1,2 İyi okumalar.

Deliryum

Bilinçte ani ve dalgalı değişim olarak ortaya çıkan deliryum, dezorganize düşünme, dikkatte azalma ve algısal bozukluklar ile karakterizedir. Genel olarak üç sınıfa ayrılır: hipoaktif deliryum (azalmış psikomotor aktivite), hiperaktif deliryum (huzursuzluk ve ajitasyon ile artan psikomotor aktivite) ve ikisinin birlikte görülebildiği deliryum. Hastanede kalış süresinin uzamasına ve mortalitenin artmasına neden olduğu için prognostik öneme sahip bir durumdur. 3 Predispozan faktörler aşağıdaki tabloda özetlenmiştir.

Hasta ilişkili faktörler

  • > 70 yaş
  • Daha önceki kognitif bozukluklar
  • SSS bozuklukları
  • Yetersiz beslenme
  • Komorbid hastalıklar

Hastalık ilişkili faktörler

  • Dehidratasyon
  • Enfeksiyon (öz. üriner sistem enfeksiyonları)
  • Fraktür
  • Hipo/hipertermi
  • Hipoksi
  • Elektrolit bozuklukları (öz. hiponatremi)
  • Organ yetmezliği

Çevresel riskler

  • Sosyal izolasyon
  • Görme/işitme bozukluğu
  • İmmobilite

İlaç ilişkili faktörler

  • Polifarmasi
  • Alkol bağımlılığı
  • Benzodiazepin kullanımı
  • Psikoaktif ilaç kullanımı

Deliryumun tanımlanmasında en yaygın kullanılan değerlendirme aracı, dört faktörden oluşan ve yüksek duyarlılığa ve özgüllüğe sahip olan konfüzyon değerlendirme yöntemidir: mental durum değişikliğinin akut başlangıcı ve dalgalı bir seyir, dikkatsizlik, dezorganize düşünce ve bilinçte azalma. 4 Tanı konduktan sonra etyolojiyi belirlemek ve nedene yönelik tedavi uygulamak gerekir. Temel biyokimyasal belirteçler, solunum patolojilerinden şüphe durumunda arteriyel kan gazı, olası enfeksiyon odakları, özellikle bilinç düzeyi düşük, travma öyküsü veya fokal nörolojik defisiti olan hastalarda kranial görüntüleme yapılmalıdır. Deliryumun ortaya çıkmaması için sirkadyen ritmin korunması, kısıtlayıcı uygulamaların azaltılması gibi önlemler alınabilir. Tedavide haloperidol gibi antipsikotik ilaçlar, benzodiazepinlere tercih edilir. Deliryum riski taşıyan, ancak ilk değerlendirmede deliryumu bulunmayan hastalar da mutlaka deliryum gelişimi açısından takip edilmelidir.

Travma

Geriatrik hastalar, düşük enerjili travmalardan dolayı ciddi yaralanmalar yaşayabilir ve aynı yaralanmaları olan genç erişkinlere kıyasla daha yüksek mortaliteye sahiptir. 65 yaş üzeri insanların her yıl % 30 ila % 40’ı düşer, bu oran 80 yaş ve üzeri için yaklaşık % 50’dir.5,6

Düşme sonucu ciddi yaralanmalar içinde sıklıkla pelvis ve alt ekstremite fraktürleri, kafa travmaları ve kot fraktürleri görülür.

Pelvis fraktürleri, genellikle olduğu yerden düşme ile meydana gelir ve direkt grafi,% 90 ila % 98 arasında bir duyarlılığa sahip, uygun bir ilk görüntüleme testidir. Grafinin normal olduğu  ancak fraktürden şüphelenilen durumlar için BT, %58 ila %80 duyarlı, MR %99 ila %100 duyarlı bulunmuştur. 7, 8 Kafa travması olan yaşlılarda ciddi yaralanmalar yaygın olduğu için, sık kullanılan BT karar kuralları, bu hastaları dışarıda tutar. Yüksek enerjili yaralanma mekanizması, baş ağrısı ya da nörolojik semptomların varlığı, antikoagülan kullanımı travmanın ciddiyetini arttırır ve görüntüleme gerektirir. Dikkat edilecek bir nokta da, başlangıçta bilişsel bozukluğu olan hastaların da bilinç düzeyinin değişmiş olabileceği ve yaşlı hastalarda görüntüleme eşiğinin düşük tutulması gerektiğidir. Kot fraktürleri de yaşlılarda yaygın ve tehlikelidir. Akciğer grafisinin düşük duyarlılığı (<% 50) ve solunum yetmezliği, pnömoni riski göz önüne alındığında, grafi negatif hastalarda toraks BT düşünülmelidir. 9

Düşmenin nedenini anlamak da en az yaralanmanın tedavisini sağlamak kadar önemlidir. Düşme, genellikle kognitif bozukluklar, ortostatik hipotansiyon ve yürüyüş-denge bozukluğu nedeniyle meydana gelir. Hastanın benzodiazepin, antidepresan, hipnotik, nöroleptik ya da antihipertansif ilaç gruplarından birini kullanması, kullanıyorsa da dozunun arttırılması da düşmeye neden olabilir. Hastanın yeri ve o anki aktivitesi iyi sorgulanmalı, kardiyak kökenli ya da ortostatik hipotansiyon sonucu olduğunu gösterebilecek göğüs ağrısı, presenkop veya bilinç kaybı gibi prodromal semptomların olup olmadığı iyi değerlendirilmelidir. Yaşlı travmalarında istismar ve ihmal ihtimali, akılda tutulması gereken önemli bir noktadır.

Akut Koroner Sendrom 

Yaşlı hastalar, göğüs ağrısı dışındaki atipik semptomlar ile AKS tablosunda başvurabilir. Yaygın bulgular arasında dispne, terleme, bulantı ve kusma bulunur. Bu nedenle, klasik AKS semptomları olan hastalara kıyasla ilk tıbbi temasa ulaşmaları daha uzun sürer ve mortaliteleri daha yüksektir. Alternatif tanı yokluğunda ya da şüphelenildiğinde, mutlaka erken EKG görülmesi ve troponin değerlendirilmesi önemlidir.10

Karın ağrısı

Karın ağrısı ile başvuran yaşlılarda altta yatan sebepler genellikle daha ciddidir ve cerrahiye gitme oranı daha yüksektir. Fizik muayene bulguları ile patoloji her zaman örtüşmeyebilir ve daha fazla görüntüleme yöntemine ihtiyaç duyulur. Karın ağrısının en sık nedenleri biliyer hastalıklar, barsak obstrüksiyonları ve peptik yakınmalardır. Daha az yaygın, ancak mortal nedenler arasında aort diseksiyonu, aort anevrizma rüptürü ve mezenterik iskemi bulunur. Yaşlı hastalarda ateş yanıtı olmayabilir ve lökositoz yokluğu görülebilir. Özellikle bilişsel fonksiyonları azalmış yaşlıların daha dikkatli değerlendirilmesi gerektiği ve karın ağrısının alt lob pnömonisi, akut koroner sendrom gibi batın dışı nedenlerden kaynaklanabileceği unutulmamalıdır.11,12

Polifarmasi ve İlaç Yan Etkileri

Yaşlı hastalarda kronik hastalık sayısı da artmaktadır ve bu durum beraberinde çoklu ilaç kullanımı getirir. Yaşla değişen fizyolojik değişiklikler ve eşlik eden komorbiditeler nedeniyle yaşlılar ilaç yan etkisi ve ilaç-ilaç etkileşimlerine duyarlı hale gelir. Bu durumun getirdiği tedaviye uyumsuzluk, hastane başvurularında ve mortalitede artış demektir.

Polifarmasinin olası zararlarını azaltmak için Beer’s kriterleri, STOPP/START kılavuzu gibi çeşitli rehberler geliştirilmiştir. STOPP kriterleri yaşlı hastalarda sık görülen ve tehlikeli uygunsuz reçete örneklerini sunmuş, potansiyel olarak faydalı olan ilaçların daha fazla kullanılması adına START çalışması tasarlanmıştır. 2015 yılında ‘STOPP/START versiyon 2’ olarak güncellenen 114 kural ile STOPP kriterlerine yeni antiplatelet ve antikoagulan ilaçlar, ilaç etkileşimleri, renal fonksiyonu etkileyen ve antikolinerjik yükü artıran ilaçlar hakkında ekleme yapılmış, START kategorisine ise ürogenital sistem ilaçları,  analjezikler ve aşılar eklenmiştir. 13

İlaç yan etkileri de acil servise önemli başvuru nedenlerindendir ancak bunu sıklıkla senkop, düşme, gastrointestinal şikayetler, kanama, hipoglisemi gibi tablolarda görürüz, dikkatli bir öykü alınması ve ilaçların gözden geçirilmesi gerekir. Hastane yatışı gerektirmeyen durumlarda, söz konusu ilacın kesilmesi düşünülebilir, ancak ilacın kesilemeyeceği zamanlarda, hastanın birincil hekimi ile durum değerlendirmesi yapmak, hastanın tedavisini bütüncül olarak planlamak için çeşitli algoritmalardan (örn, www.deprescribing.org) yararlanmak gereklidir.

65 yaş üstü hastalarda tanımlanan sık ilaç yan etkileri tabloda özetlenmiştir. 1

İLAÇKLİNİKDİKKAT EDİLMELİ
WarfarinKanamaASA, klopidogrel veya NSAİİ ile birlikte kullanımında kanama riski artar. Alkol, bitkisel ürünler ve bazı ilaçlar (birçok antibiyotik türü dahil), warfarin metabolizmasını azaltır ve kanama riskini arttırır.
İnsülinHipoglisemiÖzellikler bilişsel ve görme bozuklukları olan hastalarda yanlış doz uygulanması ile karşımıza çıkabilir
KlopidogrelKanama, ishalASA ile benzer kanama riskine sahiptir sadece GİS yan etkisi daha azdır.
AspirinKanama (özellikle GİS)
RivaroxabanKanama
ACE inhibitörleriHipotansiyon, öksürük, renal yetmezlikYaşlı ve kadın hastalarda ACEi ilişkili öksürük daha sık görülür.
MetforminLaktik asidoz, ishal, bulantı, kusmaLaktik asidoz riski, böbrek yetmezliği (laktat klirensinin azalması) ve kalp yetmezliği veya respiratuar hastalıklarda (laktat üretimi artışı) artar.
Trimetoprim/

Sulfometoksazol

Alerji, baş dönmesi, nöbetWarfarin, fenitoin, losartan, glipizid ve bazı NSAİİ ilaçlar dahil olmak üzere birçok ilacın metabolizmasında rol oynayan CYP2C9’un yarışmacı bir inhibitörüdür.
DabigatranKanama
MetoprololSenkop, hipotansiyon, bradikardi

Son söz

Yıllar içinde geriatrik hasta popülasyonu artacak ve buna korele olarak acil servis başvuruları da artmaya devam edecektir. Geriatrik hastaların bakımı, dikkat gerektiren, daha ciddi akut hastalık ve yaralanmaları beraberinde getirebilen bir durum iken aynı zamanda hastayla ilgili tıbbi olmayan sorunlara dikkat edilmesini gerektirir. Gerekli bakım ve standartların oluşturulması ve ‘yaş dostu’ sağlık hizmetlerinin sağlanması, bu sorunların çözümüne katkıda bulunacaktır.

KAYNAKLAR

1.
Shenvi CL, Platts-Mills TF. Managing the Elderly Emergency Department Patient. Annals of Emergency Medicine. 2019;73(3):302-307. doi:10.1016/j.annemergmed.2018.08.426
2.
McCabe J, Kennelly S. Acute care of older patients in the emergency department: strategies to improve patient outcomes. Open Access Emerg Med. 2015;7:45-54. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27147890.
3.
Hustey F, Meldon S, Smith M, Lex C. The effect of mental status screening on the care of elderly emergency department patients. Ann Emerg Med. 2003;41(5):678-684. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12712035.
4.
Inouye S, van D, Alessi C, Balkin S, Siegal A, Horwitz R. Clarifying confusion: the confusion assessment method. A new method for detection of delirium. Ann Intern Med. 1990;113(12):941-948. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2240918.
5.
Rubenstein L, Josephson K. Falls and their prevention in elderly people: what does the evidence show? Med Clin North Am. 2006;90(5):807-824. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16962843.
6.
Chang J, Morton S, Rubenstein L, et al. Interventions for the prevention of falls in older adults: systematic review and meta-analysis of randomised clinical trials. BMJ. 2004;328(7441):680. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15031239.
7.
Ward RJ, Weissman BN, Kransdorf MJ, et al. ACR Appropriateness Criteria Acute Hip Pain—Suspected Fracture. Journal of the American College of Radiology. 2014;11(2):114-120. doi:10.1016/j.jacr.2013.10.023
8.
Lubovsky O, Liebergall M, Mattan Y, Weil Y, Mosheiff R. Early diagnosis of occult hip fractures. Injury. 2005;36(6):788-792. doi:10.1016/j.injury.2005.01.024
9.
Livingston DH, Shogan B, John P, Lavery RF. CT Diagnosis of Rib Fractures and the Prediction of Acute Respiratory Failure. The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care. 2008;64(4):905-911. doi:10.1097/ta.0b013e3181668ad7
10.
Alexander KP, Newby LK, Cannon CP, et al. Acute Coronary Care in the Elderly, Part I. Circulation. 2007;115(19):2549-2569. doi:10.1161/circulationaha.107.182615
11.
Martinez JP, Mattu A. Abdominal Pain in the Elderly. Emergency Medicine Clinics of North America. 2006;24(2):371-388. doi:10.1016/j.emc.2006.01.010
12.
Laurell H, Hansson L-E, Gunnarsson U. Acute Abdominal Pain among Elderly Patients. Gerontology. 2006;52(6):339-344. doi:10.1159/000094982
13.
O’Mahony D, O’Sullivan D, Byrne S, O’Connor M, Ryan C, Gallagher P. STOPP/START criteria for potentially inappropriate prescribing in older people: version 2. Age Ageing. 2015;44(2):213-218. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25324330.

Daha Fazla Göster

Büşra Sapmaz

Ege ÜTF mezunudur. Acil tıbbı kendisine sevdiren ve kopamadığı Ege'de asistanlığına devam etmektedir. Okumayı ve öğrendiklerini paylaşmayı sever. Özellikle, kritik hasta bakımı ve toksikoloji ilgi alanları arasındadır. Acil Tıp Asistan Birliği'nin 7. YK üyesidir.

Bir Yorum

Siz de bu yazıya yorum yapabilirsiniz

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.

Başa dön tuşu

Pin It on Pinterest