Akut Ağrı Yönetiminde Yenilikler

Tüm dünyada acil sağlık hizmetlerine başvuruların en büyük nedeni ağrıdır. Oligoanaljezi 1989 yılında literatüre girmiş ve analjezi uygulanmasının unutulması ya da eksik yapılması olarak tanımlanmıştır.  Sonrasında yapılan çalışmalar; maalesef acil hekimlerinin, ağrı tedavisini yetersiz yapmaya devam ettiğini göstermektedir. 1

Bu yazımızda genel akut ağrı tedavisinden ziyade, literatüre son zamanlarda giren ağrı yönetimi çalışmalarına bakmaya çalışacağız.

Ketamin

Son zamanlarda ağrı yönetimi ile ilgili en revaçtaki ajan için ketamin desek herhalde doğru olur. Ketamin, 1960’lardan beri kullanılan ve iyi bilinen bir anestezik ajandır.

Son dönemde subdisosiyatif (SD) doz (0.1-0.3mg/kg) ketaminin ağrı kontrolünde güvenle kullanılabileceği yönünde yayınlar ön plana çıktı.

Bir derlemede, SD doz ketamin ile midazolam 0.1 mg/kg+fentanil 0.5 kg/kg IV ile morphine 0.1 mg/kg tedavisini karşılaştıran çalışmalar incelenmiş ve ketamin ile morfin karşılaştırıldığında ketamin alan grupta ağrı skorlarının daha düşük olduğu bulunmuş. Ek olarak morfin alan grupta tekrar analjezi ihtiyacı olurken ketamin alan grupta ise ek analjezi ihtiyacı olmamış. Fentanil ile karşılaştırılan çalışmalarda ise fentanil alan gruba göre ketamin alan grupta ağrı açısından ya fark saptanmamış ya da davranışsal ağrı ölçeğinin daha düşük olduğu saptanmış.  Yan etki olarak ise sadece 1 hastada acil fenomeni saptanırken nöropsikolojik yan etkilerin fazla olduğu görülmüş (Nöropsikolojik yan etkilerin ne olduğu açıklanmamış) 2

Konuyla ilgili başka bir derlemede; morfin ile SD doz ketamin karşılaştırılmış ve 0, 15, 30, 60 ve 120. dakika ağrı skorlarına bakılmış. Morfin ve katamin grubunda 15 ve 30. Dakikada ağrı azalması arasında klinik olarak anlamlı fark saptanmasa da 15. dakikada ağrı skoru 0 olan hastalar ketamin grubunda daha fazla saptanmış. 3

AJEM’de yayınlanan morfin ile SD ketamini karşılaştıran randomize kontrollü bir çalışmada ketaminin numerik ağrı skorunu azaltmada morfine üstünlüğü gösterilememiş ancak ağrı skorunda maksimum azalma süresini ketamin grubunda 5 dakika, morfin grubunda ise 100 dakika saptanmış. 4

Diğer bir randomize kontrollü çalışmada morfin ve SD doz ketamin verilen iki grup karşılaştırılmış ve 2 saatlik ağrı yoğunluğunda azalmada anlamlı fark saptanmamış. Tekrar analjezik ihtiyacı olan hasta her iki grupta da benzer bulunmuş. Ketamin grubunda dizznes ve huzursuzluk gibi yan etkiler daha fazla bulunmuş. 5

Fentanil

Acil servislerde sık kullanılan bir ajan olan fentanil, son zamanlarda farlı formüllerle ağrı kontrolünde kullanılmaya devam ediyor. Oral transmukozal, bukkal, sublingual, intranazal, transdermal ve transpulmoner gibi bir çok formülü olsa da bu formlar genelde kronik ağrısı olan hastalarda kullanılıyor. 6

Bu formüllerden, nebülize fentanilin akut ağrı kontrolündeki etkinliğini araştıran bir derlemede, IV ve nebülize fentanil etkinliğini araştıran 7 çalışma incelenmiş ve nebülize fentanilin IV fentanil kadar etkin bulunduğu görülmüş. Yan etki olarak ise, hiç bir ciddi etki belirtilmemiş.7

Bu konuda Türkiye’de yapılan, renal kolik nedeniyle acil servise başvuran ve İV-nebülize fentanilin arı kontrolünü karşılaştıran retrospektif bir çalışmada IV fentanilin daha hızlı ve daha etkin analjesi sağladığı görülmüşse de istatistiksel olarak fark saptanmamış. 8

Bir diğer formül olan intranazal (İN) fentanil ise, daha çok çocuk acillerde tercih edilen bir yöntem. Değişik nedenlerle akut ağrısı olan 1-16 yaş arası çocuk hastalara İN fentanil verilen bir çalışmada hastaların %83’ünde ağrı skorlarının ciddi şekilde düştüğü saptanmış. hastalarda yan etki saptanmamış. 9

Erişkin renal kolik hastalarında İN fentanilin etkisini araştıran bir çalışmada renal kolik hastalarına İN fentanil verilen bir çalışmada 5. dakika ağrı skorunda anlamlı düşüş saptanmış. 30. Dakika ağrı skoru ise minimuma inmiş. Herhangi bir yan etki saptanmamış. 10

Lidokain

Lidokain, hepimizin bildiği gibi santral ve periferal voltaj bağımlı Na reseptörleri, G protein reseptörleri ve N-methyl-D-aspartat reseptörlerine bağlanarak etki gösteren amid tipi bir lokal anestezik. Son zamanlarda ise renal kolik ağrı kontrolünde etkin olduğuna yönelik çalışmalar çıkmaya başladı.

İV lidokainin renal kolik ağrı etkinliğini değerlendiren randomize kontrollü bir çalışmada, 240 hasta iki eşit gruba randomize edilip, ilk gruba 1.5 mg/kg iv lidokain ve ikinci gruba 0.1 mg/kg iv morfin verilmiş. Uygulamadan 5 dakika sonra lidokain grubunda ağrıda %65 azalma olurken, morfin verilen grupta ise ağrı azalması %53 olarak saptanmış. Yan etki olarak ise lidokain grubunda 10 hastada diziness görülürken, morfin grubunda ise 9 hastada bulantı görülmüş. 11

Renal kolik hastalarında morfine adjuvan olarak IV lidokain verilen hastalar ile tek başına morfin verilen hastaların karşılaştırıldığı çift kör randomize kontrollü bir çalışmada ise morfin ve lidokaini birlikte alan hastalarda ağrı skorunun daha düşük olduğu ancak istatistiksel olarak anlamsız olduğu saptanmış. Ağrısız döneme morfin+lidokain grubunda daha erken varıldığı saptanmış. ayrıca morfin+lidokain alan grupta bulantının daanlamlı ölçüde azaldığı görülmüş.  12

Ketorolak

American College of Emergency Physicians dergisinde henüz online olarak yayınlanan ve ketorolak dozlarının ağrı kesmedeki etkinliğini araştıran bir makalede ağrı skoru ≥5 olan her biri 80 hasta içeren 3 gruba 10, 15 30 mg ketorolak IV verilmiş ve etkinlik olarak 3 grupta da fark saptanmamış. Yan etki profilinin azalması için 10 mg ketorolak tedavisinin acil serviste ağrı kontrolünde etkin olduğu sonucuna varılmış. 13

Parasetamol

Parasetamol oldukça güvenli bir analjezik. Acil hekimleri olarak daha çok antipiretik olarak kullansak da yapılan çalışmaların analjezik olarak da oldukça etkin olduğunu göstermekte. Bu konuyla ilgili yapılan bir derlemede toplam 14 çalışma ve 1472 hasta taranmış. Bu çalışmaların 2’sinde IV parasetamol ile IV morfin karşılaştırılmış ve ilk çalışmada 30. dakika ağrı skorunun morfine göre parasetamol alan hastalarda daha düşük olduğu saptanmış. Diğer bir çalışmada IV morfin alan hastalara göre IV parasetamol alan hastaların 15. dakika ağrı skorunun ciddi anlamda düşük olduğu saptanmış. 3. çalışmada IV parasetamol IM proksikama göre daha etkin bulunmuş. Diğer çalışmalarda ise IV parasetamolün diğer analjeziklere göre etkinlik açısından farklı olmadığı görülmüş. Yan etki olarak ise, hastalarda ciddi yan etki saptanmamış. Parasetamaolün hem etkin hem de çok güvenli olması biz acil hekimleri tarafından daha fazla tercih etmemiz gerektiğini gösteriyor. 14

Metoklopromid

Migren hastaları, acil serviste oldukça sık karşılaştığımız hasta grupları. Bu hastalarda ciddi ağrılar olması hastalarda opioid bağımlılık riskini artırıyor (CDC’ye göre migren hastalarında opioid bağımlılığı %26’ya kadar çıkıyor). Bu hastalarda opioid kullanımı aynı zamanda depresyon ve anksiyeteyi de artırıyor. Metoklopromid, bu hastalarda antidopaminerjik etkileri ile oldukça faydalı bir ajan. 2017 yılında bu konu ile yapılan bir derlemede metoklopiromidin migren tipi baş ağrısını önemli ölçüde azalttığı gösterilmiş. Aynı derlemede metoklopromiidn opioidler ile karşılaştırıldığında, opioid alan hastalarda acil servis kalış sürelerinin daha uzun, tekrar analjenik ihitiyacı ve yan etki profilini daha fazla olduğu gösterilmiş. Sonuç olarak ise metoklopromidin acil servislere başvuran migren hastalarında daha fazla kullanılması gerektiğini vurgulamışlar. 15

Kaynaklar

1.
Carter D, Sendziuk P, Eliott J, Braunack-Mayer A. Why is Pain Still Under-Treated in the Emergency Department? Two New Hypotheses. Bioethics. 2016;30(3):195-202. [PubMed]
2.
Sin B, Ternas T, Motov S. The use of subdissociative-dose ketamine for acute pain in the emergency department. Acad Emerg Med. 2015;22(3):251-257. [PubMed]
3.
Howard P, Gisness C. Is Subdissociative Ketamine As Safe and Effective As Morphine for Pain Management in the Emergency Department? Adv Emerg Nurs J. 2017;39(2):81-85. [PubMed]
4.
Miller J, Schauer S, Ganem V, Bebarta V. Low-dose ketamine vs morphine for acute pain in the ED: a randomized controlled trial. Am J Emerg Med. 2015;33(3):402-408. [PubMed]
5.
Beaudoin F, Lin C, Guan W, Merchant R. Low-dose ketamine improves pain relief in patients receiving intravenous opioids for acute pain in the emergency department: results of a randomized, double-blind, clinical trial. Acad Emerg Med. 2014;21(11):1193-1202. [PubMed]
6.
Schug S, Ting S. Fentanyl Formulations in the Management of Pain: An Update. Drugs. 2017;77(7):747-763. [PubMed]
7.
Thompson J, Thompson D. Nebulized Fentanyl in Acute Pain: A Systematic Review. Ann Pharmacother. 2016;50(10):882-891. [PubMed]
8.
Imamoglu M, Aygun A, Bekar O, vd. A retrospective analysis of nebulized versus intravenous fentanyl for renal colic. Am J Emerg Med. 2017;35(5):757-763. [PubMed]
9.
Murphy A, Hughes M, Mccoy S, Crispino G, Wakai A, O’Sullivan R. Intranasal fentanyl for the prehospital management of acute pain in children. Eur J Emerg Med. Mart 2016. [PubMed]
10.
Belkouch A, Zidouh S, Rafai M, vd. Does intranasal fentanyl provide efficient analgesia for renal colic in adults? Pan Afr Med J. 2015;20:407. [PubMed]
11.
Soleimanpour H, Hassanzadeh K, Vaezi H, Golzari S, Esfanjani R, Soleimanpour M. Effectiveness of intravenous lidocaine versus intravenous morphine for patients with renal colic in the emergency department. BMC Urol. 2012;12:13. [PubMed]
12.
Firouzian A, Alipour A, Rashidian D, vd. Does lidocaine as an adjuvant to morphine improve pain relief in patients presenting to the ED with acute renal colic? A double-blind, randomized controlled trial. Am J Emerg Med. 2016;34(3):443-448. [PubMed]
13.
Motov S, Yasavolian M, Likourezos A, vd. Comparison of Intravenous Ketorolac at Three Single-Dose Regimens for Treating Acute Pain in the Emergency Department: A Randomized Controlled Trial. Ann Emerg Med. Aralık 2016. [PubMed]
14.
Sin B, Wai M, Tatunchak T, Motov S. The Use of Intravenous Acetaminophen for Acute Pain in the Emergency Department. Acad Emerg Med. 2016;23(5):543-553. [PubMed]
15.
Najjar M, Hall T, Estupinan B. Metoclopramide for Acute Migraine Treatment in the Emergency Department: An Effective Alternative to Opioids. Cureus. 2017;9(4):e1181. [PubMed]
Print Friendly, PDF & Email

Biyografi: Burak Bekgöz

Burak Bekgöz
Etimesgut Devlet Hastanesinde Acil Tıp Uzmanı olarak çalışmaktadır. Bilgi açlığı içerisinde bilginin nereden geldiğine bakmaksızın bilgiyi almaya ve paylaşmaya çalışır. Gezmeyi sever, bağlama çalar, sol bek oynar. Acil ultrasonografi ve travmaya özel bağlılığı vardır. Twitter üzerinden @BurakBekgoz kullanıcı adı ile paylaşım yapar. Kendi halinde bir Acilci.Net yazarıdır.

Yazarın diğer yazıları da belki ilginizi çeker

Kritik hasta

Acilde Kritik Hasta Literatürü 2016 Özeti 2

Acilde Kritik Hasta Literatürü 2016 Özeti 2 Nörokritik ve Kardiyak Hastalar Tekrar selam arkadaşlar. Bir …

Kritik hasta

Acilde Kritik Hasta Literatürü 2016 Özeti 1

Acilde Kritik Hasta Literatürü 2016 Özeti 1 Mekanik Ventilasyon ve Sepsis Kritik bakım hastalarını ilk …

Nörolojik Aciller

Nörolojik Aciller 2016 Güncellemesi

Nörolojik Aciller 2016 Güncellemesi Arkadaşlar selam olsun. Nörolojik Aciller sürekli güncellenen bir konu; ideal tedaviyle …

Siz de bu yazıya bir yorum yapın

Translate »

Pin It on Pinterest

Haftalık gazetemize abone olun

Her Cumartesi sabahı, sıcak kahvenizi alıp, hafif bir müzik koyup, e-postanızı kontrol ettiğinizde o hafta kaçırdığınız Acilci.Net makalelerini görmek istemez misiniz?

Siz siz olun yeni haftaya yeni bilgilerle başlama fırsatını kaçırmayın.

Unutmayın, hocanız da, asistanınız da bu siteyi okuyor! 

PS. Eğer 10 ay boyunca hiçbir postayı açmazsanız bize küstüğünüzü düşünerek posta göndermeye ara vereceğiz. Yeniden başlamak için ise kaydolmanız yeterli.

Harika! O zaman cumartesi görüşürüz.