Acil Tıp ve Kritik BakımHemato-OnkolojiİlaçlarTaslakVasküler Aciller

Akut Graft versus Host Hastalığı

Graft vs Host

Akut Graft vs. Host Hastalığı (GVHH); donör immun hücrelerin, konak (host) dokular üzerinde yarattığı reaksiyondur. Süreç; donörün aktive T hücrelerinin, inflamatuar bir kaskad ile konak epitelyal hücrelerine zarar vermesiyle oluşmaktadır.  GVHH; allojenik hematopoietik kök hücre transplantasyonunun majör bir komplikasyonudur ve bu transplantasyonların %35-50’sinde görülür. Akut GVHH gelişen hastaların %50’sinde ise kronik GVHH gelişir​1​.

Acil servislerde tanı koymak için öncelikle klinik şüphenin oluşması gerekir. Akut GVHH ‘nın etkilediği 3 ana doku: Deri, Karaciğer ve GİS ‘tir. Klinik şüphe; hematopoietik kök hücre transplantasyonu sonrasında gelişen dermatit (döküntü), kramp şeklinde karın ağrısı (diyare eşlik edebilir), ısrarlı bulantı-kusma ve hepatit (bilirubin ve Kc enzim yüksekliği ile) görülmesi ile oluşur. Semptomlar sıklıkla hematopoietik kök hücre transplantasyonunun gerçekleştiği ilk 100 günde görülür. Her ne kadar Akut GVHH klinik bir tanı olsa da bazen semptomları non-spesifik olabilir. Bu durumda histolojik konfirmasyon gerekebilir​1,2​.

Acil servislerde erken tanınması ve erken müdahale edilmesi gereken Akut Graft vs. Host Hastalığı’nı hep birlikte hatırlayalım isterseniz…

AYIRICI TANI​1,2​

  • Nötropenik Sepsis
  • İlaç Reaksiyonları
  • Mukozit
  • Enterit (bakteriyel veya viral)
  • Veno-Okluziv Hastalık

KLİNİK BULGULAR​1,2​

  • DERİ: Döküntü
  • KARACİĞER: Sarılık, Hepatit
  • GİS: Diyare, Abdominal Ağrı, Mukozit

EVRELENDİRME ve DERECELENDİRME​2​

Akut GVHH etkilenen organ sayısına ve organın etkilenme düzeyine göre evrelendirilir ve derecelendirilir. Aşağıdaki tabloda GVHH’nın Evrelendirilmesini ve Derecelendirilmesini görebilirsiniz​2​.

EVREDERİ
(Döküntü)
Karaciğer
(Bilirubin)
Barsak
(Gaita Çıkışı/Gün)
0Döküntü yok< 2 mg/dl<500 ml veya
Israrlı Bulantı
1Makülopapüler Döküntü
<%25
Vücut yüzey Alanı
2–3 mg/dl500-999 ml
2Makülopapüler Döküntü
%25-50
Vücut yüzey Alanı
3.1–6 mg/dl1000-1500 ml
3Makülopapüler Döküntü
>%50
Vücut yüzey Alanı
6.1–15 mg/dl>1500 ml
4Generalize Eritroderma ve
Büllöz Formasyon
>15 mg/dlCiddi Karın Ağrısı (+/- ileus)
DERECEDERİ
(Döküntü)
Karaciğer
(Bilirubin)
Barsak
(Gaita Çıkışı/Gün)
1Evre 1-2YokYok
2Evre 3 veyaEvre 1 veyaEvre 1
3Evre 2-3 veyaEvre 2-4
4Evre 4 veyaEvre 4

TANI TESTLERİ​1–3​

  • Tam Kan Sayımı: Nötrofil ve Kemik iliği fonksiyonu
  • Koagülopati
  • Elektrolitler: Elektrolit anomalileri diyare ile ilişkilendirilebilir
  • Böbrek Fonksiyon Testleri
  • Karaciğer Fonksiyon Testleri
  • Mikrobiyoloji: Gaita örneği, kan kültürü, balgam, idrar
  • Akciğer Radyografisi
  • Deri Biopsisi: Akut GVHH’ta; baziler vakülozasyonlu lemfositik infiltrasyon görülür
  • Rektal Biopsi: Nekroz, mukozal ülserler
  • Abdomen BT: Ribbon Bulgusu (lümen genişmesi ve ince barsak duvar kalınlaşması), hava sıvı seviyeleri (Akut GVHH’nda ileusu işaret eder)

TEDAVİ​1–3​

1- Destek Tedavileri

  • Dengeli Kristalloidler
  • Kan Resüsitasyonu (Eritrosit süspansiyonları, ışınlamış ve lökosit arındırılmış/azaltılmış olmalıdır)
  • Elektrolit Replasmanı
  • G-CSF (Granülosit Koloni Uyarıcı Faktör): Nötropeniyi düzeltmeye yardımcı ancak mortalite üzerine etkisiz
  • Geniş Spektrumlu AntiMikrobiyaller: Antibiyotikler, Antifungaller
  • AntiMikrobiyal Profilaksi: Flukonazol, Kotrimoksazol, Asiklovir
  • Diyare Tedavisi: Motilite önleyici ilaçlar, barsak dinlendirme

2- Spesifik Tedaviler

  • Sistemik Kortikosteroidler: Metilprednizolon 2 mg/kg/gün. Hastaların %50’si Metilprednizolon tedavisine yanıt verir.
  • Kalsinörin Antagonistleri: Siklosporin, takrolimus
  • Anti-Timosit Globulin
  • Monoklonal Antikor: Diklizumab
  • MTOR: Sirolimus
  • Metotreksat
  • PUVA (fotokemoterapi)
  • Talidomid
  • Fototerapi: Ektrakorporal fotoforez
  • TNF reseptör alfa inhibitör: Etanersept
  • Mezenkimal Kök Hücreler

PROGNOZ​1​

  • Akut GVHH olan hastaların sadece %50’si, 1 yıllık yoğun streoid tedavisine rağmen, hayatta kalabilmektedir
  • Hastaların %50’sinde kronik GVHH gelişir
  • Prognoz hastalığın derecesine göre değişiklik gösterir. Uzun dönem sürvi; Derece 1-2’de %80’lere ulaşırken, Derece 4’te %5’lerdedir.

SON SÖZ

Akut Graft vs. Host Hastalığı’nın morbidite ve mortalitesinin yüksek olduğunu unutmamak gerekiyor. Bu hastalar ülkemizde, semptomaları geliştikten sonra acil servislere başvurmaktadır. Acil servislerde bu hastalığın tanısını erkenden koymak ve tedavisini başlamak gerekmektedir. Tanı için, 3 sistem sorgulaması ve semptomların hematopoietik kök hücre transplantasyonu sonrasında gelişmiş olması acil hekimi için uyarıcı olmalıdır.

Yukarıda bahsettiğim tedavilerin ve tanı yöntemlerinin bazılarının acil servislerde uygulanamayan modaliteler olduğunun farkındayım. Ancak etkin GVHH takip ve tedavisi, acil servis ve sonrasında ilgili servis/YBU süreci ile olabilmektedir. Bu anlamda acil servislerde hekimler; GVHH’nı tanıdıktan sonra, hastanın kan ve sıvı resüsitasyonunu, steroid tedavisini, elektrolit replasmanını, antimikrobiyal tedavilerini ve semptomatik tedavilerini erkenden başlayıp ilgili konsültanla yatış ve ileri takip/tedavi için fikir alışverişi içerisinde olmalıdır.

  1. 1.
    Dignan F, Clark A, Amrolia P, et al. Diagnosis and management of acute graft-versus-host disease. Br J Haematol. 2012;158(1):30-45. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22533831.
  2. 2.
    Jacobsohn D, Vogelsang G. Acute graft versus host disease. Orphanet J Rare Dis. 2007;2:35. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17784964.
  3. 3.
    Socié G, Blazar B. Acute graft-versus-host disease: from the bench to the bedside. Blood. 2009;114(20):4327-4336. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19713461.


Bu yazıya atıf yapmak için: Erkman Sanrı. (2 Ağustos 2019). Akut Graft versus Host Hastalığı. İnternet Sitesi: Acilci.Net. Bağlantı: https://www.acilci.net/akut-graft-versus-host-hastaligi/. Erişim Tarihi: 6 Aralık 2019.

Daha Fazla Göster

Erkman Sanrı

Acil Tıp Doçenti. Tarsus Amerikan Kolejli, Kartal EAH ihtisaslıdır. Marmara Üniversitesi Acil Tıp AD'nda çalışmaktadır. Acil Tıbba aşkı öğrenciliğinde Dokuz Eylül Üni.'nde başlamıştır. 2001'den beri gitarist olarak sahne almaktadır. "Rule Out" isimli acil tıp doktorlarından oluşan grubu ile halen müzik yapmaktadır. Rock’ın progressive ’ini ve kahvenin sertini sever. Çok gezen bilircilerdendir. erkman.sanri@acilci.net

Siz de bu yazıya yorum yapabilirsiniz

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.

Pin It on Pinterest

Kapalı