Acil Tıp ve Kritik BakımAkademik KategoriCevabı Görselinde

Cevabı Görselinde – Vaka Tartışması 14

Bir bakışta ultrason: Presenkop

87 yaşında erkek hasta, evde fenalaşma şikayeti ile başvuruyor. Bilinen KOAH tanılı ve bir haftadır artan dispne öyküsü mevcut. Başvuru saturasyonu %62 ve sınırda taşikardik. Normotansif ve ateş normal sınırlarda. Ral/ronkus yok, PTÖ ++/++ bilateral mevcut. EKG sinüs ritmi.

Yapılan yatak başı EKO’da..

Subksifoid
Subksifoid
Subksifoid-2
Subksifoid-2
Apikal
Apikal

 

Tanınız

Sağ atriyum içerisinde serbest yüzen trombüs

Yorum

Sağ kalp trombozu (SKT) sıklıkla derin venöz sistemden kaynaklanır ve pulmoner embolinin (PE) öncülü olarak bilinir. Diğer nedenleri arasında kardiyomyopati, atriyal fibrilasyon, pace maker, kateterler yer alır. Morfolojik olarak A tipi SKT mobil ve ince iken, B tipi hareketsiz ve oval şekillidir. A tipi sıklıkla derin ven trombozu kaynaklı iken, B tipi yavaşlamış kan akımı nedenlidir. Mortalite oranları %21-40 civarındadır. Zor bir tanı olmakla birlikte klinik bulguları çok çeşitlidir; bayıla yazma, dispne, hipotansiyon, nedeni belirsiz taşikardi ve şok.1

Sap kalp trombozunun (SKT) sıklığı net olmamakla beraber, pulmoner emboli (PE) vakalarının %3-4’ünde izlenmektedir.2-3  Ayrıca SKT olan PE vakalarının mortalite oranları, SKT olmayan PE hastalarınınkine göre yaklaşık 4 kat artmıştır.2

Tedavi seçenekleri arasında heparin ile antikoagülasyon, sistemik tromboliz, kateter tromboliz, kardiyopulmoner bypas altında cerrahi embolektomi ve perkütanöz embolektomi yer almaktadır. Fakat standart önerilen bir kılavuz bilgisi bulunmamaktadır. Yapılan çalışmalar da çelişkilidir. Torbicki ve ark. yaptığı bir çalışmada benzer klinik özellikler gösteren PE’ye sahip hastalarda sadece heparin ile tedavi edilen SKT (+) olguların mortalite oranları SKT (-) olan hastalarınkine  göre daha yüksek (%23.5 vs %8, p=0.02) saptanmıştır.3 Barrios ve ark. yaptığı çalışmada ise hem PE hem de SKT olan olgularda trombolizis ve antikoagülan tedavi  arasında mortalite farkı saptanmamıştır (eşleştirilmiş propensity score olguları – 6.2% vs 14.1%; risk difference, 7.8%; 95% CI, -4.2 to 20.0; P = .15).2

Geniş sağ boşluklar; turuncu ok, hareketli trombüs
Geniş sağ boşluklar; turuncu ok, hareketli trombüs

Bizim hastamızda böbrek fonksiyon bozukluğu olması nedeniyle bilgisayarlı anjiografi tetkiki yapılamadı fakat 20 gün önce yapılan EKO’da sağ boşluklar geniş, EF %60 ve tromboz bulgusu yoktu. Yeni tanı sağ kalp trombozu ve yüksek riskli pulmoner emboli tanıları konuldu. Yaşının çok yüksek olması ve başvuru vital değerlerinin görece stabil olması nedeniyle trombolitik tedavi verilmedi. Düşük moleküler ağırlıklı heparin tedavisi başlandı. Yer olmaması nedeniyle başka merkeze sevki yapıldı.

Kaynaklar

  1. Jammal M, Milano P, Cardenas R, Mailhot T, Mandavia D, Perera P. The diagnosis of right heart thrombus by focused cardiac ultrasound in a critically ill patient in compensated shock. C. 2015;7(1). doi:10.1186/s13089-015-0023-7
  2. Barrios D, Rosa-Salazar V, Morillo R, et al. Prognostic Significance of Right Heart Thrombi in Patients With Acute Symptomatic Pulmonary Embolism. C. 2017;151(2):409-416. doi:10.1016/j.chest.2016.09.038
  3. Torbicki A, Galié N, Covezzoli A, Rossi E, De Rosa M, Goldhaber SZ. Right heart thrombi in pulmonary embolism. J. 2003;41(12):2245-2251. doi:10.1016/s0735-1097(03)00479-0

 

Editör: Serkan Emre Eroğlu

“Cevabı Görselinde” serisinin diğer yazıları.

Etiketler
Daha Fazla Göster

Bir Yorum

Siz de bu yazıya yorum yapabilirsiniz

Kapalı
Kapalı