Cevabı Görselinde

Cevabı Görselinde – Vaka Tartışması 18

Print Friendly, PDF & Email

Bir bakışta ultrason: Bazen her şey üst üste gelir

Altmış üç yaş erkek hasta, sağ yan ağrısı ve oral alım bozukluğu ile acil servise başvuruyor. Bilinen larenks CA ve akciğer metastaz öyküsü mevcut. Aynı zamanda hepatit B taşıyıcısı ve yakın zamanda karaciğerden alınan biyopsi sonucu hepatosellüler CA olarak öğreniliyor. Geliş ateş 36 C, nabız 109 atım/dk, tansiyon 90/60 mmHg ve saturasyon %87.  

Yatakbaşı USG görüntüsü.. 

 

Tanınız

Portal ven trombozu

Yorum

Ana portal ven (PV), ince barsak ve pankreasın bir bölümünden kan getiren süperior mezenterik ven ile dalaktan kan getiren splenik venin birleştiği yerde ortaya çıkar. Kalın barsaktan gelen kan genellikle inferior mezenterik ven ile splenik vene drene olurken,  mideden gelen kan doğrudan PV’e dökülmektedir. Splenik ven trombüsleri izole olabilirken, süperior ve inferior mezenterik ven trombüsleri sıklıkla ana portal hat ile ilişkilidir. Karaciğer içerisinde de PV, her iki loba bir ana dal vermektedir. Anatomik olarak bakıldığında, portal venöz tromboz (PVT) terimi ana portal vende, ana veya yan dallarında pıhtı oluşumunu içermektedir.[1]

Portal venöz sistem. PMID: 20103016
Portal venöz sistem (PMID: 20103016)

Etiyolojide 3 farklı neden sayılabilir[2];

  • Gastrointestinal, hepatobilier veya pankreatik malignensi nedenli,
  • Kronik KC hastalığı nedenli (portal hipertansiyon ile birlikte siroz),
  • Non-malignensi, non-sirotik (hiperkoagülopati) nedenli.

HCC varlığında PVT insidansı %10-44 olarak bildirilmektedir, bu durum eş zamanlı siroz varlığında daha da artmaktadır.

Oklüzyon, tüm lümeni kaplar nitelikte komplet veya damar duvarına yapışık pıhtı şeklinde ve akıma izin verir nitelikte parsiyel olabilir. PVT için anatomik veya fonksiyonel olarak farklı sınıflamalar literatürde bildirilmiştir.[3] Diğer bir ayrım ise akut ve kronik PVT şeklindedir. Akut formunda klinik olarak orta şiddette abdominal ağrı olabilir, eğer trombüs mezenterik venlere ilerlemişse intestinal iskemi gelişebilir (kolik ağrı, ishal, ateş, melena). Kronik formda ise sıklıkla portal hipertansiyon (varis kanaması, splenomegali), siroz bulguları yer alır. Malignite durumlarında vasküler invazyon ile PV içerisinde tümör trombozu da gelişebilmektedir. Bu durum en sık hepatoselüler ve intrahepatik kolanjioselüler karsinomda izlenmektedir.[4]

Ultrasonografik Görüntüleme

USG’nin[1, 3],  komplet PVT’de sensivitesi %100, spesifitesi %88-98’dir. Yanlış negatiflikler, parsiyel formunda ve izole süperior mezenterik ven trombozunda izlenebilir.

Görüntüleme konveks prob ile yapılmaktadır. Renkli ve spektral doppler de kullanılabilir. Temel ultrasonografik görüntüleme için sitemizde yer alan odaklanmış hepatobiliyer ultrasonografi yazısına buradan ulaşabilirsiniz. Trombüs materyalinin USG’de komplet veya parsiyel görünümünün dışında akut veya kronik olduğunu gösteren bazı belirteçler de bulunmaktadır.

Sarı ok, parsiyel PVT; mor ok, total PVT (www.tatdus.org)
Sarı ok, parsiyel PVT; mor ok, total PVT (www.tatdus.org)

USG bulguları açısından akut PVT’de, genişlemiş portal ven (>13 mm), içerisinde hipo/izoekoik trombüs materyali görülebilir.

Kronik formda ise, hiperokoik trombüs, trombüs sonrası gelişen kolateraller (1-3 hf  içerisinde / kavernöz transformasyon), genişlemiş ve akım hızı artmış hepatik arter görülebilir.

Yapılan bir çalışmada, azalmış akım hızının (<15 cm/sn) PVT’de prognostik faktör olduğu gösterilmiştir.[5]

Portal ven tümör trombozunda (invazyonunda) ise neovaskülarizasyon nedenli renkli dopplerde tümör içerisinde arteriyel akım izlenebilir.

Kavernöz transformasyon (PMID: 27965037)
Kavernöz transformasyon (PMID: 27965037)

Tedavide, akut veya kronik, sıklıkla önerilen antikoagulasyon (heparin, düşük molekül ağırlıklı heparin veya oral antikoagülan) ve portosistemik şantlardır. Eğer tromboz yeni ve trombofilik bir durum yoksa, antikoagülasyon 3-6 ay devam ettirilmelidir. Bu tedavi sürecinde GİS kanama, trombositopeni gibi durumlar da tedaviyi etkileyebileceği için ayrıca göz önünde bulundurulmalıdır. Tümör trombozu gelişmişse antikoagülasyon önerilmemektedir.

Portal alanda kavernöz yapılar görülmemesi ve tromboze alanda doppler akımı izlenmemesi sonucunda hastada ön planda akut PVT düşünülmüştür.

Kaynaklar

  1. Trajkovska, M., et al., Portal vein thrombosis: Ultrasound imaging. SANAMED, 2016. 11(2): p. 157-162.
  2. Trebicka, J. and C.P. Strassburg, Etiology and Complications of Portal Vein Thrombosis. Viszeralmedizin, 2014. 30(6): p. 375-380.
  3. Adams, L. and S. Ball, Diagnosis and management of portal vein thrombosis in patients with cirrhosis of liver. The Southwest Respiratory and Critical Care Chronicles, 2018. 6(26): p. 7.
  4. Margini, C. and A. Berzigotti, Portal vein thrombosis: The role of imaging in the clinical setting. Dig Liver Dis, 2017. 49(2): p. 113-120.
  5. Zocco, M.A., et al., Thrombotic risk factors in patients with liver cirrhosis: Correlation with MELD scoring system and portal vein thrombosis development. Journal of Hepatology, 2009. 51(4): p. 682-689.

“Cevabı Görselinde” serisinin diğer yazıları.

Daha Fazla Göster

Mehmet Ali Aslaner

Kapadokya'da geçirdiği 5 yılın ardından akademik hayatına bir Gazili olarak devam etmeyi planlamaktadır. Şu sıralar yoğunlaştığı başlıca konular "Acil Ultrasonografi" ve "Geriartrik Bilinç Bulanıklığı" üzerinedir. maliaslaner@acilci.net

Bir Yorum

Siz de bu yazıya yorum yapabilirsiniz

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.

Başa dön tuşu

Pin It on Pinterest

%d blogcu bunu beğendi: