Anasayfa > Teknik Kategori > Dersler > Girişimsel İşlem Dersi > Erişkinde Lomber Ponksiyon Esnasında Dikkat Edilecek Hususlar

Erişkinde Lomber Ponksiyon Esnasında Dikkat Edilecek Hususlar

Ateşi olan hastada, başka bir enfeksiyon odağı yoksa, hastanın geçmeyen baş ağrısı varsa, bilinçte değişiklikler veya şüpheli döküntüler varsa tadımız kaçar. Çünkü o hasta öyle veya böyle lomber ponksiyona (LP) gidecektir. Benim görüşüme göre sevimsiz bir girişim ama kaçarı yok. Bazı durumları LP olmadan ekarte edemiyoruz. O zaman gelin acil serviste lomber ponksiyonu spot bilgilerle şöyle bir özetleyelim1. İyi okumalar.

Anatomi ve Fizyoloji

  • Erişkinde BOS hacmi yaklaşık : 140 mL
  • Yaklaşık 30 mL’si spinal kanal boşluğunda.
  • BOS üretimi yaklaşık 0.35 mL/dk.
  • BOS ile uzaklaştırılan yaklaşık 15-20 mL BOS, 1 saat içerisinde üretilir.

BOS görevi :

  • Embryolojik dönemde besleyici fonksiyon?
  • Sonrasında yumuşak olan beyin ve sert olan fibroosseöz dura, kafatas, vertebralar arası bariyer.
  • Beyin ağırlığının desteklenmesi => 1400 gr’lık beyin BOS ile 50 gr’a düşer.

 

Lomber Ponksiyon Endikasyonları

Tanısal
  • SSS enfeksiyonu şüphesi (menenjiti tamamen dışlayabilen tek yöntem)
  • BT negatif anevrizmatik SAK şüphesi (bu konu tartışmalı2)
  • BOS basıncının ölçülmesi için
Terapötik
  • İntratekal ilaç uygulamaları
  • Benign intrakraniyal hipertansiyonda (psödotümör serebri) BOS’un uzaklaştırılması

LP Kontrendikasyonları

Kesin kontrendikasyon

Ponksiyon yapılacak bölgedeki dokuda enfeksiyon varlığı

Rölatif kontendikasyon

Yer kaplayan lezyonun neden olduğu artmış intrakraniyal basınç (lateralizan bulgular veya bilicç bozukluğu ile birlikte unkal herniasyon bulguları varlığında dikkat- bu hastalarda ponksiyon sonrası herniasyon riski mevcut – özellikle beyin absesi varlığında).

Koagülopati (spinal epidural hematom) – daha deneyimli hekimler tarafından denenmeli. (Menenjit tanısı koyulması gerekiyorsa veya sorumlu patojenin saptanmasına olanak verecekse yapılabilir)

Ciddi trombositopeni : ponksiyon öncesi platelet verilebilir. Vakit varsa warfarinin indüklediği koagülopatide K vitamini ile birlikte TDP veya protrombin kompleksi önerilir.

Lomber füzyon veya geçirilmiş lomber bölge operasyonu olan hastalarda subaraknoid boşluğa ulaşmak zor olacağından ponksiyon ameliyat izinin olduğu bölgenin aşağısından veya yukarısından yapılabilir.

 

LP öncesi BT endikasyonları :

  • 60 yaş İmmunkompromize hasta
  • Bilinç değişikliği veya fokal nörolojik defisit gibi nörolojik bulgular
  • Papilödem, bradikardi veya baş ağrısı gibi artmış intrakraniyal basınç göstergeleri
  • SSS lezyonu hikayesi (inme, kitle, fokal SSS enfeksiyonu)
  • Öncesindeki hafta içerisinde nöbet aktivitesi

Gerekli ekipman

  • Antiseptik ve aplikatör
  • Enjektör
  • Steril örtü
  • Manometre
  • Anzestezi için iğne ucu
  • Lidokain
  • Tüp
  • 3 yollu musluk
  • Spinal iğneler
  • Steril eldiven
  • Koruyucu ekipman
  • Steril gazlı bez
LP iğneleri
  • Quincke iğne (en sık kullanılan) (durayı keserek ilerler)
  • Sprotte iğne (dura liflerini kesmeden ayırır)
  • Whitcare iğne (dura liflerini kesmeden ayırır)
A. Spinal iğne örnekleri B. Quincke ve Whitacre iğnelerle dura lifleri penetrasyonu Görsel : Roberts and Hedges’ Clinical Procedures in Emergency Medicine 6th Edition

 

 

Prosedür

Hastaya lateral dekübit pozisyon verin. Hastanın sırtını kendinize doğru kavislendirin.
Klinik uygun ise sedasyon veya analjezi verilebilir. Görsel : Roberts and Hedges’ Clinical Procedures in Emergency Medicine 6th Edition
Anatomik olarak belirli noktaları işaretleyin. Arka üst ilyak krestlerin ortası L4 spinöz proçese denk gelir. Görsel : Roberts and Hedges’ Clinical Procedures in Emergency Medicine 6th Edition
Cildi antiseptik solüsyon ile temizleyin. Antiseptiği dairesel hareketlerle giderek genişleyen daire şeklinde uygulayın. Görsel : Roberts and Hedges’ Clinical Procedures in Emergency Medicine 6th Edition
Steril örtü örtün. Görsel : Roberts and Hedges’ Clinical Procedures in Emergency Medicine 6th Edition
Giriş bölgesi cilt altını anestezik ile şişirin  (%1 lidokain). Sonra daha derin dokulara anestezik uygulayın. Görsel : Roberts and Hedges’ Clinical Procedures in Emergency Medicine 6th Edition
İğneyi orta hattan yerleştirin. İğneyi yatağa paralel tutun ve umbilikusa doğru ilerletin. BOS gelip gelmediğine bakmak için stileti aralıklarla çıkartıp kontrol edin. Görsel : Roberts and Hedges’ Clinical Procedures in Emergency Medicine 6th Edition
Subaraknoid aralığa girildiğinde iğnenin ucundan BOS gelecektir. Görsel : Roberts and Hedges’ Clinical Procedures in Emergency Medicine 6th Edition
Manometreyi 3 yollu musluk ile iğne ucuna tutturarak açılış basıncını ölçün. Görsel : Roberts and Hedges’ Clinical Procedures in Emergency Medicine 6th Edition
BOSu şişelere doldurun. Görsel : Roberts and Hedges’ Clinical Procedures in Emergency Medicine 6th Edition
İğneyi çıkartmadan önce stileyi geri yerleştirin. Görsel : Roberts and Hedges’ Clinical Procedures in Emergency Medicine 6th Edition
  • LP oturur pozisyonda yapılacaksa, ayaklar aşağı sallandırılmamalı, altına destek konularak kalça fleksiyonuna olanak verilmeli, böylelikle interspinöz genişliğin artması sağlanmalıdır.
  • Oturur pozisyondaki LP için ayrıca hastanın başını ve dirseklerini desteklemesi için yatakbaşı masa veya destek verilmelidir. Görsel : Roberts and Hedges’ Clinical Procedures in Emergency Medicine 6th Edition
  • Erişkinde spinal kord L2 vertebra gövdesine kadar devam eder. LP palpasyonla hangisi daha iyi hissediliyorsa; L2-3, L3-4, L4-5, L5-S1 arasından yapılabilir.
  • Hastalara veya yakınlarına girişim hakkında bilgi verilmeli, yazılı onam alınmalıdır.
  • Anksiyöz veya koopere olamayacak hastalara sedasyon verilmelidir.
  • Hastanın başının vertebral eksen ile aynı hizada olması için hastanın başının altına yastık konmalıdır.
  • Hastanın boynunun fleksiyona getirilmesine gerek yoktur (Solunum sıkıntısına da neden olabilir).
  • Omuzlar ve kalçalar hastanın yattığı düzleme dik olmalıdır.
  • Genellikle erişkinde 3.5 inç, 20 G, çocukta 2.5 inç, 22G (infantta 1.5 inç, 22G) iğne kullanılmalıdır.

Olası komplikasyonlar

  • Baş ağrısı (dehidratasyon varlığında, kadınlarda, kalın iğne, multipl girişim ile daha sık. kesici olmayan iğneler ile daha az ağrı olabilir)
  • Beyin herniasyonu sonucu beyin sapı basısı (menenjit hastalarında LP yapmadan da gelişebilir)
  • Cauda equina sendromu
  • 6. kraniyal sinir felci
  • Epidermoid tümör (stiletsiz iğneler ile LP esnasında epidermoid dokunun spinal kanala implantasyonu sonucu)
  • Epidural BOS birikimi
  • Epidural hematom (inatçı baş ağrısı, nörolojik defisit varlığında şüphelenilmeli)
  • Menenjit (nadir- bakteriyemik kan subaraknoid boşluğa karışırsa)
  • Sırt ağrısı (sık)
  • Retroperitoneal abse
  • SAK
  • Subdural hematom

BOS Değerlendirilmesi

Basınç
  • Oturur pozisyonda bakılan basınç güvenilir değildir.
  • Sedasyon verilmemiş ajite hastalarda ölçülen basınç güvenilir değildir.
  • Normal BOS basıncı 7-20 mmHg arası (obezlerde 25 mmHg’ye kadar çıkabilir)
  • Serebellar tonsillerde herniasyon varlığında foramen magnum tıkanarak intrakraniyal basınç artışının BOS basıncıyla saptanamamasına yol açabilir.

 

Artmış intrakraniyal basınç nedenleri :

  • Beyinde genişlemeye yol açan durumlar (ödem, hemoraji, neoplazm)
  • Aşırı BOS üretimi (koroid pleksus papilloması)
  • Absorbsiyon defekti
  • BOS’un ventriküllerden akışında tıkanıklık
Azalmış intrakraniyal basınç nedenleri : 

  • Spinal blok
  • Travma sonrası
  • Nöroşirurjikal prosedür sonrası
  • Yaşlılarda subdural hematom sonrası
  • Barbitürat intoksikasyonu
  • Araknoiddeki boşluklardan BOS sızıntısı varlığı 
Görünüm
  • Renksiz ve berrak olmalı.
  • 6000 eritrosit/µL varlığında BOS kanlı görünür.
  • 400 eritrosit/µL  ve 200 lökosit/µL’ye kadar berrak görülebilir.
  • SAK ve travmatik LP ayırımında : ksantokromi
  • Ksantokromi : Santrifüj edilmiş BOS yüzeyinde oluşan sarı-turuncu renk değişimi.
3. ve 4. tüpe gelen BOS’ta 400-500 eritrosit/µL olması SAK’tan ziyade travmatik LP’yi düşündürür.
4. tüpte 500-10000 eritrosit/µL olması durumunda SAK dışlanamaz. 
Hücre
  • Erişkinde > 5 hücre/µL lökosit anormal.
  • PMNL olmamalı (santrifüj ile 1-2 nötrofil görülebilir)
  • PMNL varlığında kültür gönderilmeli.
  • Eozinofiller paraziter enfeksiyona işaret eder.
  • Normal BOS eritrosit sayısı < 10 hücre/µL.
Glukoz
  • Normal BOS glukozu 50-80 mg/dL (kan glukozunun %60-70’i)
  • BOS/kan glukoz düzeyinin < 0.5 veya <40 mg/dL olması anormal.
  • Hiperglisemide <0.3’lük oran anormal kabul edilir.
  • BOS glukozunun yüksek olması klinik açıdan önemli değildir – hiperglisemik hastalarda görülebilir.
Düşük BOS glukozu nedenleri :

  • Bakteriyel menenjit
  • Tüberküloz menenjit
  • Fungal menenjit
  • Sarkoidoz
  • Meningeal karsinomatozis
  • Amebik menenjit
  • Sistoserkoz
  • Trişinoz
  • Sfiliz
  • Kimyasal menenjit
  • SAK
  • Kabakulak menenjiti
  • Herpes simpleks ensefaliti
  • Hipoglisemi
Protein
  • BOS proteini normal değer : 15-45 mg/dL.
  • Artmış BOS proteini non-spesifik – birçok durumda görülebilir.
  • >500 mg/dL genellikle menenjit, SAK ve spinal tümörlerde.
Normal Bakteriyel Viral Fungal/Tbc
Basınç (cmHg) 5-20 >30 Normal veya hafif artmış
Görünüm Normal Bulanık Berrak Fibrin ağ
Protein (mg/dL) 18-45 >100 <100 10-50
Glukoz (mg/dL) 45-65 <40 Normal 30-45
Gram boyama Normal %60-90 pozitif Normal
Glukoz – BOS:serum oranı 0.6 <0.4 >0.6 <0.4
Beyaz küre <3 >500 <1000 100-500
Diğer %90PMNL Monositler

%10’unda >%90 PMNL

%30’unda >%50 PMNL

Monositler

3

 

 

 

 

Kaynaklar

1.
R. Roberts J, B. Custalow C, R. Hedges J, W. Thomsen T. Roberts and Hedges’ Clinical Procedures in Emergency Medicine. Saunders; 2013.
2.
Meurer WJ, Walsh B, Vilke GM, Coyne CJ. Clinical Guidelines for the Emergency Department Evaluation of Subarachnoid Hemorrhage. T. 2016;50(4):696-701. doi:10.1016/j.jemermed.2015.07.048
3.
Cadogan M. CSF Analysis. lifeinthefastlane. http://lifeinthefastlane.com. Published May 16, 2016. Accessed November 2, 2018.
Print Friendly, PDF & Email

Biyografi: Melis Efeoğlu

Melis Efeoğlu
Acilci.net çevirmeni ve ilk kadın yazarıdır. Melis, 1 yıldan kısa bir sürede LITFL EKG Kütüphanesi'nin tamamını çevirdi. LITFL ile ortak planlanan bu projenin tamamı onun eseri. Hala eski yazıların güncellenmesi ve bağlantılarının kalıcılığını sağlamak için sürekli çalışmaya devam ediyor. Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi'nden Acil Tıp uzmanlığını alan Melis, şu an yine Marmara Üniversitesi Pendik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniğinde uzman doktor olarak çalışmaktadır.

Yazarın diğer yazıları da belki ilginizi çeker

Akut Bakteriyel Menenjit Tanı ve Tedavi Kılavuzu

Editör: Serkan Emre Eroğlu 2016 yılının başında European Society for Clinic Microbiology and Infectious Diseases …

Baş Ağrısında Lomber Ponksiyon (LP) Tarih mi Oluyor?

Tanımlar Baş ağrısı acil servislere karşımıza sıklıkla gelen başvuru şikayetleri arasında yer almaktadır (1). Bu …

USG Eşliğinde Lomber Ponksiyon

Acil serviste lomber ponksiyon (LP) çoğumuz için rutin işlemlerden biri haline gelmiş durumda; santral sinir …

Bir Cevap Yazın

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.

Pin It on Pinterest