Herkese merhaba, bir önceki yazımızda kritik hastada entübasyon komplikasyonlarından hemodinamik değişiklerden (hipotansiyon, bradikardi, disritmi, kardiyak arrest) bahsetmiştik. Bu yazımızda da hava yolu komplikasyonlarından bahsedeceğim. İyi okumalar.

Hava Yolu Komplikasyonları

Acil durumda hava yolu ile ilgili komplikasyonlar çeşitlilik açısından benzerdir ancak, büyüklük oluşum ve sonuç bakımından elektif olanları kolayca geride bırakır. Aşırı salgı, ödemli hava yolu dokusu, enstrümantasyondan kaynaklanan hava yolunda kanama ve ödem eğiliminin artması yapılan müdahaleleri zorlaştırabilir. Hava yolu ile ilgili komplikasyonların çoğunun sonucunda hipoksemi vardır. Özefagus entübasyonu, regürjitasyon ve aspirasyon, çoklu entübasyon girişimleri ve ana bronş entübasyonu gibi komplikasyonların her biri tek başına veya kombinasyon halinde desatürasyona yol açabilir. Entübasyon işlemi sırasında desatürasyonu engellemek veya sınırlamak amacıyla yeterli oksijen rezervi sağlanmaya çalışılmalıdır. Buna rağmen, hipoksemi şiddetlenebilir.

Hipoksemi

Acil hava yolu yönetimi sırasında hipoksemi insidansı üzerinde yaşın etkisine baktığımızda, diğer faktörlerden bağımsız olarak, yaşla beraber (<30 yaş %14, ≥80 yaş %22) hipoksemi insidansında artma görülmüştür. Ayrıca; hipertansiyon, koroner arter hastalığı, konjestif kalp yetmezliği, kronik obstrüktif akciğer hastalığı, diabetes mellitus ve kronik böbrek hastalığı gibi önceden var olan komorbiditelerin hipoksemi riskini komorbidite başına yaklaşık %7 artırdığı görülmüştür. Bol sekresyonlarla komplike olan primer pulmoner patolojisi olan hastalarda bu oran %65’e kadar çıkmaktayken, daha az sekresyonlu pulmoner patolojilerde, çok daha az görülmüştür (KOAH %21, aspirasyon pnömoniti %25, bakteriyel/viral pnömoni %23 ve pnömosepsis %17). Diğer spesifik gruplar arasında inme/intraserebral kanama %15, akut miyokardiyal enfarktüs %13, konjestif kalp yetmezliği %16, kardiyojenik şok %15, üst gastrointestinal kanama %28 ve travma hastalarında %30 oranında görülmüştür. Vücut kitle indeksine baktığımızda normal VKI sahip hastalarda (VKI <25) ve aşırı kilolu hastalarda (VKI: 25-30) hipoksemi oranı %17 iken, obezlerde %23 (VKI: 30-35), morbid obezlerde %31 (VKI: 35-50), süper morbid obezlerde %34 (VKI> 50) oranında hipoksemi ortaya çıkmaktadır. Hastanın oksijen rezervleri, obezite ile ilgili pulmoner sınırlamalar ve obez hastanın hava yolunu yönetirken karşılaşılan zorluk hipoksemi insidansını etkileyebilir. ^​1​

Özefagial Entübasyon

Özefagus entübasyonu ve daha önemlisi fark edilmemesi, önde gelen bir komplikasyon olarak tanımlanmıştır. İnsidansı acil durumlarda %2 ila %9 arasında değişmektedir. Yanlış yerleştirilmiş endotrakeal tüpten gastroözefagial geçiş; regürjitasyon ve aspirasyon riskini artırır. Kritik hastalarda yapılan özefagial entübasyonlarda; bradikardi, disritmi, hipoksemi ve kardiyak arrest riski oldukça fazladır. Mort ve arkadaşlarının birinci seviye travma merkezinde yaptıkları bir çalışmada; özefagus entübasyonu görülen hastalarda, diğerlerinin aksine, önemli oranda hipoksi (%64,7’ye karşı %13,1; P <.001) ve şiddetli hipoksi saptanmıştır (Spo2 <%70) (%25’e karşı %4,4; P <.001 ). Aynı hasta grubunda regürjitasyon oranı (%24,7’ye karşı %2,4) ve aspirasyon oranında da (%12,8’e karşı %0,8) önemli ölçüde farklılıklar görülmüştür (P<.001). Bradikardi oranında 14 kat artış, yeni başlayan kardiyak disritmi oranında 6 kat artış, kardiyak arrest oranında 14 kat artış görülmüştür (P <.001).^​2​ Bu nedenle, hızlı ve güvenilir bir teknikle endotrakeal tüp yerleştirmesinin doğrulanması, acil hava yolu yönetiminin rutinidir. Doğrulama yöntemlerinden biri olan endtidal karbondioksit (EtCO₂) ölçümü için Emre Kudu’nun yazısına buradan ulaşabilirsiniz.

Regürjitasyon ve Aspirasyon

Mide içeriğinin trakeobronşiyal aspirasyonu, elektif entübasyonda nadir görülen bir durumdur. Yetişkinlerde ve pediatrik hastalarda perioperatif pulmoner aspirasyon sıklığı yaklaşık 1: 2600’dür. Fakat acil durumlarda regürjitasyon insidansı %1,6 ila %8,5 arasındayken, aspirasyon riski %0,4 ile %5 arasında değişmektedir. Acil durumda artan risk etyolojisine baktığımızda; son oral alımın bilinmemesi, dolu mide, gastrointestinal patoloji (ileus, kanama, hastalığa bağlı gastroparezi) veya hava yolu koruyucu reflekslerinin bozulması görülmektedir. Warner, Olsson ve ark. tarafından sunulan istatistikler acil durumlarda aspirasyon riskinin perioperatif durumdakine göre yaklaşık 50 kat daha fazla olduğunu göstermektedir.^{​3​ ​4​}Mide içeriğini regürjite eden veya aspire edenlerin %10’undan azının SpO2 değerlerini %90’ın üzerinde tutabildiği görülmüştür. Derin hipoksemiye bağlı bradikardi ve kardiyak arrest riski, regürjitasyon ve aspirasyon varlığında da artmıştır.  Acil trakeal entübasyon uygulanırken kanaması olmayan hastalara kıyasla, üst gastrointestinal kanaması olan hastalar özellikle risklidir (regürjitasyon riski 4 kat ; aspirasyon riski 7 kat artmış). Regürjitasyon ve aspirasyonu önleme yöntemlerinden, entübasyonda baş yükseltme pozisyonu için Burak Bekgöz’ün yazısına buradan ulaşabilirsiniz.

Hava Yolu Yaralanması

Hava yolunu burundan trakeobronşiyal ağaca kadar olan alan olarak tanımlarsak rutin ve acil trakeal entübasyon sırasında minör veya majör travmaya maruz kalınabilir. Yaralanmaların çoğu kısa sürelidir ve sekel bırakmaz, ancak bazıları yaşamı tehdit eden sonuçlara yol açabilir. En sık görülen yaralanma bölgeleri larinks (%33), farenks (%19) ve özefagusdur (%18). Özefagus ve trakeadaki yaralanmalar daha sık zor entübasyonla ilişkilendirilmiş ve bazılarının perforasyon yoluyla ölüme yol açtığı görülmüştür. Perforasyon gelişen hastaların %51’inde pnömotoraks ve subkutanöz amfizem gibi erken perforasyon belirtileri mevcutken, %65’inde retrofaringeal apse ve mediastinit gibi geç sekeller görülmüştür. Bu nedenle trakeal entübasyonun zor olduğu hastalar gözlemlenmeli, semptom ve bulguların gelişimi açısından dikkatli olunmalıdır. ^​5​

Ana Bronş Entübasyonu

Ana bronş entübasyonu elektif anestezi koşulları altında nispeten sık görülür, ancak çoğu durumda ilk göğüs oskültasyonu ve endotrakeal tüpün uygun derinliğinin belirlenmesi ile hızlı bir şekilde tespit edilir. Tespit edilmez ve düzeltilmezse, hipoksemi, atelektazi, bronkospazm, lober kollaps ve barotravmaya yol açabilir. Acil durumlarda entübasyon sonrası akciğer radyografisi ile tespiti nispeten yaygındır (%3,5). Sıklığı zor entübasyondan sonra (özefagail entübasyon, regürjitasyon ve ≥3 entübasyon girişimleri) neredeyse üç katına çıkar.

Çoklu Entübasyon Girişimi

Ulusal kılavuzlar zor entübasyonu 3 girişimde entübe edememe olarak tanımlar. Bu kılavuzlar ayrıca, uzman görüşüne dayanarak, hekimin laringoskopik girişimlerin sayısını 3 ile sınırlaması gerektiğini, bu noktada hava yolunu güvence altına almak için alternatif hava yolu tekniklerinin kullanılması gerektiğini ileri sürmüştür. Tekrarlanan müdahaleler doku travması, kanama ve mukozal ödem nedeniyle ventile edilemeyen bir hava yoluna neden olabilir. Hava yolu ve hemodinamik komplikasyon riski ikinci laringoskopik girişimle artmış, 3 ve üzeri girişimle daha da fazla artmıştır. Örneğin; hipoksi oranları bir deneme için %4,8, iki deneme için %33,1, üç deneme için %62, daha fazla deneme için %85 olarak tespit edilmiştir. ^​6,7​ Hava yolu yönetiminde alternatif yöntemler için Nurettin Özgür Doğan’ın supraglottik havayolu gereçlerine hızlı bakış adlı yazısına buradan ulaşabilirsiniz.

Literatüre baktığımızda hava yolu ile ilgili komplikasyonlar , kritik hastada nispeten yaygın görünmektedir. Fakat referansların çoğu, bireysel komplikasyonların kategorik tanımlarını ayrıntılı olarak tanımlamadan bildirmiştir. Bu nedenle komplikasyonlar, tanımlarına ve bu tanımların klinik toplayıcı kurum tarafından yorumlanmasına bağlı olarak değişmektedir.

Acil tıp hekimlerinin acil entübasyonların çoğunu gerçekleştirdiği bilinmektedir. Bu nedenle entübasyona eşlik edebilecek çeşitli komplikasyonların anlaşılması, kritik hastada hava yolu yönetimini iyileştirmeye ve hasta güvenliğini artırmaya yönelik ilk adımdır. Bir sonraki yazıda görüşmek üzere.