GastroenterolojiSepsisSıvı ve KanŞokYoğun Bakım

Kritik Siroz Hastaların Yönetimine Yönelik İpuçları

Kronik Zeminde Akut Karaciğer Yetmezliği Olan Hastaların Yönetiminde Önemli Başlıklar

Siroz hastalarında kronik zeminde akut karaciğer yetmezliği (Acute on chronic liver failure – ACLF) geliştiğinde, değerlendirme ve yönetimi ile ilgili tanımlar, yaklaşımlar ve ipuçlarını içeren, yoğun bakımda yenilikler üst başlıklı yazıdan1 acil servislere yönelik önerileri sizler için özetledik:

Hepatik dekompansasyon ve kronik zeminde akut karaciğer yetmezliği (ACLF) nedir?

Akut hepatik dekompansasyon (AD), kronik karaciğer hastalığında yeni ortaya çıkan asit, hepatik ensefalopati (HE), gastrointestinal kanama (GIB) veya bakteriyel enfeksiyonlarla tanımlanır. Kronik zeminde akut karaciğer yetmezliği genellikle organ yetmezliği (CLIF-SOFA- modifiye SOFA skoru ile tanımlandığı gibi) ile birlikte akut dekompansasyonun bulunmasıyla tanımlanır. Zemin hazırlayan olaylar ekstrahepatik (bakteriyel enfeksiyonlar, gastrointestinal kanama vb.) veya hepatik (alkol, hepatit B’nin akut reaktivasyonu, vb.) olabilir.  %20-45 olguda kronik zeminde akut karaciğer yetmezliğinin altta yatan nedeni bilinmiyor.

ACLF’de albümin ne zaman kullanılmalı?

ACLF’li çoğu hastada sıvı resüsitasyonu kristaloidler için tercih edilir. İnsan albümin solüsyonu (HAS) hepatorenal sendrom (HRS), geniş hacimli parasentez ve spontan bakteriyel peritonitlerde yarar sağlar. Onkotik, antioksidan ve antiinflamatuvar özelliklerinden dolayı dolaşım bozukluklarında iyileşme sağlar. HAS, akut böbrek hasarı (AKI) insidansını veya siroz ve spontan bakteriyel peritonit (SBP) ile indüklenmeyen sepsiste sağ kalımı iyileştirmez.

ACLF hastalarında hangi tür vazopresör kullanılmalı?

Portal hipertansiyonu ve sirozu olan hastalarda sıklıkla vazodilatasyon vardır ve kan hacmi azalmıştır. Şok bulguları olduğunda sıvılar ve ilk basamak vazopresör olarak norepinefrin kullanarak ortalama arteriyel basıncını (MAP) 60 mmHg (çoğu durumda bu MAP hedefi çok iddialı olsa da) düzeylerinde tutmak genellikle uygundur. Vasopressin ve terlipressin, hipotansiyonun devam ettiği durumlarda dikkatle kullanılması gereken (splanknik dolaşımda kuvvetli konstriksiyon yapabileceği için) uygun ikinci basamak ajanlardır. Terlipressin, portal basıncını azalttığı, sistemik vasküler direncini artırdığı ve sonuçları iyileştirdiği için HRS ve varis kanamasında endikedir.

ACFL’de AKI tedavisinde neler göz önünde tutulmalı?

Akut böbrek hasarı (Acute kidney injury-AKI) ACLF’de en sık görülen organ yetmezliğidir. Diüretikler ve nefrotoksik maddelerden kaçınılmalıdır. Altta yatan nedenler tedavi edilmelidir. Parasentez uygulamak, SBP tanısı ve abdominal kompartman sendromundan kaçınmak için önemlidir. Yeterli sıvı resüsitasyonu gereklidir. Hemoglobin <7 g / dl ise eritrosit transfüzyonu önerilir. HRS’de hedef MAP’yi sürdürmek için, HAS ve terlipressin veya diğer vazokonstriktörler uygulanmalıdır.

Kanama ve antikoagülasyon nasıl değerlendirilmeli?

Pıhtılaşma faktörleri ve endojen antikoagülanlar tipik olarak eşit olarak azalır ve yeniden dengelenmiş hemostaza yol açar. INR gibi rutin kan testleri, pıhtılaşma performansını doğru olarak yansıtmaz, ancak yapım fonksiyonunu izlemek için kullanılır. Sirozda yeni başlayan kanamanın en iyi belirleyicileri trombosit sayısı ve fibrinojendir. Venöz tromboz ve tromboembolizm önemli risklerdir. Tromboz proflaksisi, akut hepatik dekompansasyon ve portal ven trombozu oranını azaltır ve sağ kalımı artırır.

Hepatik ensefalopti nasıl tedavi edilmeli?

Hepatik ensefalopati, çok çeşitli klinik tablolarla kendini gösteren karaciğer yetmezliğinin ve/veya portosistemik şantın neden olduğu beyin disfonksiyonudur. HE’nin patofizyolojik özellikleri, dolaşımdaki amonyak düzeyinin artması ve sistemik inflamasyondur. Tedavi, presipite edici durumların düzeltilmesini, oral laktuloz ile amonyağın ve rifaksimin eklenmesiyle ile inflamasyonun azaltılmasını içerir. Sedasyon için propofol gibi kısa etkili ilaçlar kullanılmalıdır; alfentanil gibi biriktirmeyen opioidler ile analjezi düşünülmelidir; benzodiazepinlerden kaçınılmalıdır. HE sınıfı 3/4 olan hastalarda, havayolunun koruması için entübasyonu düşünülmelidir.

ACLF’de solunum yetmezliğinde nelere dikkat edilmeli?

Sirozda solunum yetmezliği, akciğer parankimindeki değişiklikler (pnömoni, KOAH gibi), pulmoner vasküler yatağın (hepatopulmoner sendrom, portopulmoner hipertansiyon) ve ekstrapulmoner nedenlerin (asit, hepatik hidrotoraks) değişimlerinden kaynaklanabilir. Solunum desteğinin amaçları, başlangıcından önce tanımlanmalıdır. Üst GİB varlığında havayolu koruması için endotrakeal entübasyonun değerlendirmesi bireyselleştirilmelidir. ACLF’deki ventilasyon stratejileri, sirozu olmayan hastalar için aynıdır.

Sirozu olan kritik hastalar nasıl beslenmeli?

Yeterli beslenme önemlidir. Hastalar kendi başlarına yeterli miktarda alım yapamıyorsa beslenme desteği gereklidir ve öncelikle enteral olarak sağlanmalıdır. Nazogastrik tüpler özofagus varisli hastalarda güvenle kullanılabilir; bant konmuş varisli olgularda, yer değiştirme riski nedeniyle nazogastrik tüp yerleştirmesi için gastroenterolojiye danışılarak karar verilmelidir. Kan glukoz düzeyi, normoglisemiyi korumak için yakından izlenmelidir.

ACLF’li hastaları nerede tedavi edilmelidir?

Bu soruları cevaplamaya yardımcı olacak prospektif çalışma olmamasına rağmen, ACLF skoru grade ≥ 2 olan hastalar organ desteği gerekeceğinden yoğun bakıma yatırılabilir.  ACLF grade 1 olan hastalar vital bulgularının moniterize edilmesi yeterli olacaktır.2

Kronik Karaciğer Yetmezliği Konsorsiyumu Organ Yetmezliği Skoru (www.clifconsortium.com)
Organ sistemi

Skor=1

Skor =2

Skor=3

KC, bilirubin (md/dl)

< 6

6-≤12

>12

Böbrek, kreatinine (mg/dl)

<2

2-<3.5

≥3.5 ya da renal replasman tedavisi
Beyin, grade (West-Haven)

0

1-2

3-4

Koagülasyon, INR

<2

2-<2.5

≥2.5

Dolaşım, MAP (mmHg)

≥70

<70

Vazopressörler

Solunum PaO2/FiO2 ya da

SpO2/FiO2

>300

>358

≤300 ve >200

>214 ve ≤357

≤200

≤214

MAP, ortalama arter basıncı; FiO2, solunan havada oksijen fraksiyonu; PaO2, arteryel oksijen parsiyel basıncı; SpO2, pulse oksimetre saturasyonu

Yaşam sonlandırma kararlarında neler göz önünde bulundurulmalıdır?

ACLF, tedavi sırasında düzelebilecek veya kötüleşebilen dinamik bir hastalıktır. Yoğun bakım desteğinin yararsızlığı, destek sağlanmaması veya kesilmesi kararı hastanın istekleri, altta yatan kronik hastalığın etiyolojisi ve şiddeti, organ yetmezliğinin geri dönüşebilirliği, tekrarlanan risk değerlendirmesi, tedavi seçenekleri ve klinik yargılara dayanmalıdır.

Kaynaklar

1.
Fuhrmann V, Whitehouse T, Wendon J. The ten tips to manage critically ill patients with acute-on-chronic liver failure. Intensive Care Med. 2018;44(11):1932-1935. [PubMed]
2.
Arroyo V, Moreau R, Kamath P, et al. Acute-on-chronic liver failure in cirrhosis. Nat Rev Dis Primers. 2016;2:16041. [PubMed]
Etiketler
Daha Fazla Göster

Siz de bu yazıya yorum yapabilirsiniz

Kapalı
Kapalı