Anasayfa > Teknik Kategori > Akademik > Makale Saati > Aylık Literatür Özetleri > Literatür Özetleri: Eylül 2018

Literatür Özetleri: Eylül 2018

Bu ayki Literatür Özetleri kısa kısa birkaç makalenin değerlendirilmesinden oluşuyor. Künt travma hastalarında seri hemoglobin takiplerinin faydası var mı?.. Akut apandisit tanısında ve özellikli populasyonlarda MR’ın değerliliği.. Ağrı kontrolünde ketaminin etkinliğini opioidlerle karşılaştıran bir metaanaliz.. Pediatrik cilt ve yumuşak doku infeksiyonlarında ultrasonografi gerekli mi?.. Ve acil tıpta önyargılarımız.. İyi okumalar.

Künt Travma Hastalarında Seri Hemoglobin Takipleri Okült Kan Kaybının Göstergesi Olabilir mi? 1

Olamaz elbette. Künt travma hastasında “seri hemoglobin takibi” yapmak da nesi der gibi bakmadığınıza eminim, çünkü bunu yazılı olmayan bir kural gibi herkesin yaptığına eminim. Bir künt travma hastasını seri şekilde tekrarlayan değerlendirmelere tabi tutmak, primer bakılar, sekonder ve hatta tersiyer bakılar bunun için, ama hemoglobin gibi kantitatif bir ölçüme bel bağlamak çoğu klinisyen için belki daha kolay. Bu çalışmada 5’er dakika arayla (neden?) yapılan iki Hb ölçümünün değişiminin hastadaki kritik girişim ihtiyaçlarını (kan ürünü kullanımı, sıvı gereksinimi, ameliyathaneye transfer, anjiyoembolizasyon vb) ne kadar öngörebildiği incelenmiş. Girişim gerekliliği olan hastalarda median 0.1 g/dL düşüşe karşın, girişim gerektirmeyen hastalarda bu miktar median olarak 0.0 g/dL olarak bulunmuş. Kompozit sonlanım için çizilen ROC eğrisinde eğri altında kalan alan 0.53 olarak bulunmuş. Hemoglobin ölçümlerinin alım sürelerinin, birbirlerine oldukça yakın olduklarını görüyoruz; resusitasyon odasına yeni giren bir hasta için ilk 5 dakika oldukça kritik bir zaman dilimi de olsa; Hb düzeylerinin hemokonsantrasyondan, alanda uygulanan sıvı tedavisinden ve hatta daha basitçe basit bir eksternal kanamadan bile etkilenebileceğini; bu nedenle bu çok erken değerlendirmenin oldukça yetersiz olduğunu vurgulamamız gerekiyor. Buna rağmen yazarlar sonuçlarını anlamlı bularak, Hb takibinin anlamsızlığına işaret etmeye çalışmışlar. Bu konu, Hb alım zaman intervalleri daha sistematik düzenlenerek ilginç bir araştırma konusu haline getirilebilir. Fakat yazarların yaptıkları dizayn yerine, şok bulguları için hastaların yüzüne bakmanın daha değerli sonuçlar vereceğine inanıyorum. Siz yine de seri Hb takibi yapmayın, seri muayene ile “kötü hastayı” ayırt edebilmek daha önemlidir her zaman.

Akut Apandisit Tanısında MR’ın Tanısal Değerliliği2 

JEM ve Annals of Emergency Medicine gibi değerli acil tıp dergilerinde sıklıkla derleme ve sistematik derlemelerini okumaya alıştığımız Michael April ve Brit Long’dan bir sistematik derleme snapshot’ı.. Eskiden fizik muayene ile tanı koyduğumuz, sonradan ultrasonografik tanının gerekli olmaya başladığı, günümüzde ise tomografi çekip üstüne ne yapsak diye düşündüğümüz apandisitten bahsediyoruz; “MR mı çeksek hocam?” Bu ironik soru gebelerde ve radyasyon maruziyetinden özellikle korumak istediğimiz çocuklar için geçerli olabilir mi? 2665 hastalık, 30 makalenin metaanaliz sonuçlarına göre, akut apandisit için MR’ın sensitivitesi %96 (%95 GA: 95-97), spesifisitesi ise %96 (95-97). Sadece pediatrik hasta grubunda sonuçlara bakıldığında hem sensitivenin, hem de spesifisitenin %96 olduğunu görüyoruz. Gebe hasta alt grubunda sensitivite %94’e inerken, spesifisite %97’de kalıyor. Metaanalizde ciddi heterojenite problemi yok. Totalde PLR 24, NLR ise 0.04 olarak görülüyor. Her durumda hem tanı koymak, hem de ekarte etmek için üstün bir görüntüleme yöntemi. Geçmişte her merkezde MR’a ulaşmak zor söylemi, yerini her merkezde USG’ye (operatöre) ulaşmak zor söylemine bırakıyor sanki. Yazarlar akut apandisit tanısında MR’ın açık üstünlüğüne karşın, şu ana kadar yürütülen çalışmaların hepsinin MR değerlendirmesi konusunda deneyimli merkezlerde gerçekleştirildiğine dikkat çekmişler.

Ketamin Ağrı Kontrolü İçin Opioidlere Bir Alternatif Olabilir mi?3 

Ketaminle ilgili ağrı çalışmalarının ortaya çıkmasından itibaren, bu çalışmalara hep bir önyargıyla yaklaştım. Bir indüksiyon & sedoanaljezi ajanının analjezik etkilerinin olması, o ajanı analjezik olarak kabul etmemiz için yeterli midir? Kafamızdaki bu tartışmalar süredursun, ağrı ile ketamin ilişkisini ele alan üst üste birçok ilaç çalışması yayınlanmaya başlandı. Bunlardan sonuncusu ise Academic EM’de yayınlanan bir metaanaliz. Metaanalizde toplam 261 hastayı değerlendiren 3 araştırmanın analizi yapılmış. Ağrı çalışmalarının karakteristikleri; uzun kemik kırıklarına bağlı ağrılar, karın ağrıları ve kas iskelet sistemi ağrılarını içeriyor. Ketamin araştırmaların ikisinde 0.3 mg/kg dozunda, birinde 0.5 mg/kg dozunda uygulanmış. Her üç çalışmada da karşılaştırılan ajan morfin ve hepsinde 0.1 mg/kg dozunda uygulama yapılmış ve ağrılar NRS (numeric rating) ile değerlendirilmiş. Metaanaliz sonuçlarına göre, ketamin morfinden daha az analjezi sağlamıyor, başka bir ifadeyle morfin ketaminden daha üstün değil (NRS farkı: 0.42, %95 GA: -0.7 ile 1.5). Araştırmada yan etkilerin heterojenitesi nedeniyle, bunların kantitatif analizi yapılmamış. Fakat gözle yapılan bir karşılaştırmada, ketamine özgü yan etkiler (mood değişimleri, acil fenomeni vb) dışında benzer etkiler görüldüğünü söyleyebiliriz. Sonuç olarak üstün değil, ama başarısız da değil kısaca. Fakat bunu neden yapacağız, bu sorunun tatminkar bir yanıtını bulamıyorum şahsen. Susuzluğun giderilmesi için soğuk suyla kolayı karşılaştırıp, kola da en az soğuk su kadar susuzluğu giderir diyoruz. Su neden içmiyorsunuz?

Pediatrik Cilt ve Yumuşak Doku İnfeksiyonlarında Ultrasonografi Gerekli mi?4 

Gereksiz. Bu ayki Literatür Özetleri’nde de yine ultrasonografinin gerekli gereksiz her şey için kullanılmasını eleştiren bir yazı bulmayı başardım. Erişkin hastalarda ciltte gördüğünüz ve DVT mi, apse mi ayırıcı tanısında zorlandığınız birçok durumu bir tarafa koyarsak, pediatrik yaş grubunda işler biraz daha farklı. Bu çalışmada yaşları 6 ayla 18 yaş arasında değişen 321 çocukta, büyüklüğü 1 cm’yi aşan ve klinisyen tarafından yumuşak doku infeksiyonu olduğu düşünülen hastalar çalışmaya dahil edilmişler. Lezyonların değerlendirilmesi için USG kullanma veya kullanmama insiyatifi klinisyene bırakılmış. Hastaların temel karakteristikleri ve lezyonların lokalizasyonları arasında anlamlı farklılık yok. Toplamda 232 lezyon USG ile 95 lezyon USG olmaksızın değerlendirilmiş ve tedavi edilmiş. USG grubunda (bekleneceği gibi), insizyon drenaj işlemi daha fazla uygulanmış (%52 vs %34). Fakat hastaların kan ve yara kültür pozitiflikleri, taburculuk oranları ve kalış süreleri arasında anlamlı fark bulunmamış. Sonlanım ölçütlerine göre; tedavi başarısızlığı, semptomların giderilmesi ve sedasyon gereksinimi arasında da gruplar arasında fark yok. Söylemeye gerek yok ama, araştırmanın açık bir seçim biası içerdiği görülüyor. USG’den fayda görecek hastayı klinisyenin hastayı USG’li gruba atama eğilimi en temel sorunlardan birisi. Fakat gerçekten de olası komorbiditeleri sınırlı bir populasyon olan çocuklarda, bir randomize çalışmayla kolay netleştirilebilecek başlıklardan birisi bu durum. 

“Bağıran Hasta, Hasta Değildir” Önyargısı Üzerine5 

Acil tıbbın yazılı olmayan ve kulaktan kulağa iletilen mitlerinden biridir bu: Bir hasta acil serviste çok bağırıyorsa, genellikle altından ciddi bir şey çıkmaz, kenarda sessizce bekleyen hastanın altından çok ciddi problemler çıkabilir. JEM’in “Humanities in Emergency Medicine” serisi altında yayınlanan editöre mektuplarından birinde bu konu işleniyor: Ağlayan ve ortalığı birbirine katan bir çocuğu önemsemeyen, ardından acil serviste aniden senkop geçirmesi üzerine müdahale eden bir acil tıp uzmanının hikayesi.. Çocuğun VT’ye girdiğini tespit etmesi ve sonraki günlerde ICD implantasyonuna kadar giden süreçte pişmanlığını dile getiren bir hekim.. Acil servislerin, insanların gündelik reaksiyonlarının oldukça değişebildiği, tuhaf yerler olduğunu hepimiz biliriz. Stres altında, altta yatan medikal durumdan bağımsız olarak öfke, ağlama, sinirlenme, selfie çekme gibi farklı duygudurum özelliklerine sahip birçok insanla karşılaşıyoruz her gün. Bu durumlar biraz da bizim hastalar hakkındaki önyargılarımızı şekillendiriyor. Jeffrey Kline’ın bir zamanlar attığı tweetteki kocaman önyargı gibi: “Hiçbir pulmoner emboli hastasının acil servise ağlayarak başvurduğunu görmedim.” Bu ve benzeri önyargılar, günlük pratiğimizi de yön veriyor. En doğrusu, geçmişini bilmediğiniz, stres altındaki reaksiyonlarına hakim olmadığınız bir kişiyle ilgili önyargısız ve etiketleme yapmadan sağlık hizmeti verebilmek: Ağlayan çocuklar da VT’ye girebilir, selfie çekenlerin altından GİS kanama çıkabilir..

Kaynaklar

1.
Shahi V, Shahi V, Mower W. Using Serial Hemoglobin Levels to Detect Occult Blood Loss in the Early Evaluation of Blunt Trauma Patients. J Emerg Med. 2018;55(3):307-312. [PubMed]
2.
April M, Long B. What Is the Diagnostic Accuracy of Magnetic Resonance Imaging for Acute Appendicitis? Ann Emerg Med. 2018;72(3):308-309. [PubMed]
3.
Karlow N, Schlaepfer C, Stoll C, et al. A Systematic Review and Meta-analysis of Ketamine as an Alternative to Opioids for Acute Pain in the Emergency Department. Acad Emerg Med. July 2018. [PubMed]
4.
Lam SHF, Sivitz A, Alade K, et al. Comparison of Ultrasound Guidance vs. Clinical Assessment Alone for Management of Pediatric Skin and Soft Tissue Infections. T. August 2018. doi:10.1016/j.jemermed.2018.07.010
5.
Liroff M. Selfless Triage. J Emerg Med. June 2018. [PubMed]
Print Friendly, PDF & Email

Biyografi: N. Özgür Doğan

N. Özgür Doğan
Acil Tıp Doçenti, Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi. Türkiye Acil Tıp Dergisi Editörü ve Acilci.Net kurucu editörlerindendir. Aynı zamanda Acilci.Net genel muhalifi, eleştirel gözü ve bardağın boş tarafını görenidir. Acilci.Net'te aylık Literatür Özetleri'ni ve hoşuna giden diğer şeyleri yazar. Temelde teknolojik değişimlere olabildiğince direnç gösterir, sonra işine gelirse kabullenir.

Yazarın diğer yazıları da belki ilginizi çeker

Literatür Özetleri: Temmuz 2018

Uzunca süren bir ayrılık döneminden sonra, Literatür Özetleri’ne kaldığımız yerden devam ediyoruz. Bu ayın makale …

iem_mascot

Uluslararası Acil Tıp Eğitim Projesi

Biraz farklı ülkeleri ziyaret ettiğinizde, farklı farklı konferans ve sanal eğitim platformalrını gezdiğinizde, Dünya üzerindeki …

Acil Tıp Hekimlerinin Yan Dal Eğitimine Bakış Açısı

  Sonuçlar Çalışma için toplamda 607 acil tıp hekimine ulaşıldı. Katılımcıların %45.1’i uzman hekim, %40.2’si …

1 yorum

  1. Elinize sağlık hocam, Özellikle ön yargılar genelde(!) hata yaptırıyor hekimlere :(((
    Bu yoğun çalışma ortamında sabahki ilk hasta gibi herkesi değerlendirebilmek de büyük bir maharet doğrusu… Ama inaniyorum; Biz Acil Tıpçılar her acil ve afet durumda alternatifler ürettiğimiz gibi onu da bir şekilde başarırız. Birlikte hep birlikte daha güzel günlere…
    Saygılarımı sunar, Tüm hekim arkadaşlarıma güzel nöbetler dilerim.

Bir Cevap Yazın

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.

Pin It on Pinterest