Çevresel AcillerToksikoloji

Mantar Zehirlenmelerine Genel Yaklaşım

Print Friendly, PDF & Email

İlkbaharın gelmesi ve hiç dinmeyen yağmurlar ile birlikte mantar zehirlenmelerinin pik yaptığı döneme girmiş bulunmaktayız. Aslında insanlık mantarların zehirli olabileceğini eski Roma döneminden beri bilmektedir. Hatta mantar bu dönemde bir suikast silahı olarak kullanılmış ve Agrippine kocası Roma imparatoru II. Clauduius’u Amanita Caesarea (İmparator mantarı- bilinen en lezzetli mantarlar da olur kendisi) üzerine Amanita Phalloides (namı diğer Köygöçüren) ekleyerek öldürmüştür. Peki, madem bu tehlike biliniyor neden hala bu tip vakalar ile karşılaşıyoruz?2

Genelde zehirlenmeler batılı ülkelerde bahçeli evlerde oturan küçük meraklı çocukların arka bahçede büyümüş mantarları yemesi şeklinde ortaya çıkıyor. Keyif verici maddelerin legal olduğu ülkelerde daha sık olmakla birlikte halüsinojen amaçlı alımlarda bildirilmiş. Bizde ise durum daha gelenekçi ve sıklıkla piknikçilerin güvenli sandıkları yabani mantarları tüketmeleri sonucu gerçekleşmektedir. Öyle ki resmi olmayan rakamlara göre 2014 yılında 5228 vaka bildirilmiştir.

Mantar zehirlenmelerinde tanı koyma sürecinde en önemli adım mantar yeme öyküsünün sorgulanmasıdır. Ne yedi, ne zaman yedi, yedikten sonra neler oldu, kiminle birlikte yedi, kaç tür yedi, bu mantarları nasıl topladı, nasıl sakladı, nasıl pişirdi? Bu soruların tamamı ayrıntılı şekilde sorgulanmalı ve laboratuvar tetkikleri ile tanı desteklenmeye çalışılmalıdır. Hastanın INR, KCFT, BFT ve elektrolit değerleri yakın takip edilmelidir. Klinik tablo semptomların başlangıç süresine göre iki grupta incelenebilir.

Erken Başlangıçlı Klinik Tablolar

Burada erkenden kasıt hastanın şikâyetlerinin mantar yedikten sonraki ilk 2 saat içinde başlamasıdır. Bu tablolarda genel olarak klinik seyir İYİDİR.3

  • Erken başlangıçlı GIS semptomları: Klinikte en sık karşılaştığımız tablo budur. Birçok mantar (yumurta mantarı, imparator mantarı gibi) bu duruma sebep olabilir. Aslında burada olay çoğu zaman, mantar toprakta yetiştiğinden yeterli temizliğin sağlanmadan tüketilmesine bağlı olan bulaşın da bir sonucudur. Hastada bulantı, kusma, ishal gelişir ve genellikle 24 saatte şikâyetleri düzelir. Basit bir tablodur, ancak Amanita smithiana hariç. Bunun tüketiminde ilk 24 saatte böbrek yetmezliği gelişebilir. Tedavisinde aktif kömür verilir ve IV sıvı ve antiemetikler ile destek tedavi sağlanır.
  • Pantherina sendromu: Amanita muscaria ve Amanita pantherina (sinek ya da gelin mantarı olarak bilinir) buna neden olur. Alımdan sonraki ilk yarım saat içerisinde şikâyetler başlar ve hastada sersemlik, ataksi, görme bozuklukları, nöbetler, taşikardi, hipertansiyon, kuru sıcak cilt, midriyazis, yorgunluk, renkli halüsinasyonlar, hafif karın ağrısı, kusma ve ishal görülür. Semptomlar 4- 24 saat sürer. Tedavide gastrik lavaj ve aktif kömür ile dekontaminasyon ve sedasyon amaçlı benzodiazepinler önerilir.
  • Halusinojen mantarlar: Psilosibin içeren bu mantarlar LSD benzeri etki yaratarak kişide öfori, zaman algısında bozulma, halüsinasyonlara neden olurlar. Etkileri ilk yarım saat içerisinde başlar ve 4-6 saat sürer. Tedavide sedasyon amaçlı benzodiazepinler önerilirken, antikolinerjik ajanlar deliryuma neden olabileceğinden verilmemelidir.
  • Muskarinik sendrom: Muskarina içeren bu mantarlar asetilkolin benzeri etki yaparak SLUDGE sendromuna (Salivasyon, lakrimasyon, urinasyon, defekasyon, Gı hipermotilite, emezis) neden olurlar. Ek olarak kas fasikulasyonları, bradikardi ve bronkore görülebilir. Bu toksin ısıya dayanıklıdır, dolayısıyla pişirmekle etkinliğini kaybetmez. Etki 30 dk içerisinde başlar ve 4-12 saat sürer. Tedavide semptomatik tedaviye ek olarak sekresyonlar kuruyana, bradikardi ve hipotansiyon düzelene dek atropin verilir. Dozu yetişkinde 0,5-1 mg IV,  çocukta 0,01 mg/kg’dır (min tek doz 0,1 mg, maks tek doz 1 mg).

Geç Başlangıçlı Klinik Tablolar

Geç başlangıçlı klinik tablolarda geçten kasıt şikayetlerin alımdan sonraki 6. saatten sonra ortaya çıkmasıdır. Geç gelişen tablolarda  prognoz çok daha kötüdür, hatta ölümcül dahi olabilir. Bizi korkutan ve tetikte olmamızı gerektiren tablolar bunlardır.4

  • Gyromitra sendromu: Etkeni Gyromitra Esculenta (kuzugöbeği ebesi)’dir. Toksini olan gyromitrin ısıya dayanıklı olmadığından ve suda çözündüğünden ancak yıkanmadan çiğ yenirse zehirler. Dolayısıyla pek sık rastlamayız. Şikâyetler alımdan sonraki 6-24 saatte ortaya çıkar. AGE benzeri şikâyetler ile başlar, 3. günde karaciğer yetmezliği gelişir, beraberinde deliryum, yüksek sesle ağlama, eksitasyon, konvülsiyon gibi nörolojik bulgular ve methemoglobinemi görülebilir. Tekrarlayan dozlarda aktif kömür verilmesi önerilmektedir. Erken dönemde hipoglisemi önemli bir ölüm nedeni olup kan şekeri yakın takip edilmelidir. Methemoglobinemi için metilen mavisi (1-2 mg IV birkaç dakikada yavaş infüzyon), nörolojik semptomlar için yüksek doz piridoksin (25 mg/kg  (70 mg/kg NÖBETTE) IV 30 dk’da) önerilir. KC yetmezliği için spesifik tedavisi yoktur.
  • Phalloides sendromu: Geç klinik tablolar arasında en çok bilinen ve en ölümcül olan tablodur. Etkeni Amanita Phalloides (köygöçüren)’dir. Amatoksin içerir. Klinik 4 evrede izlenir.1
      • Evre 1’de hiç bulgu olmaz.
      • Evre 2 alımdan 6-24 saat sonra başlar ve bulantı, kusma, ishal, ateş, taşikardi gibi semptomlar görülür.
      • Evre 3 24-72. saatler arasındaki semptomlarda geçici bir iyileşme görülürken, KCFT ve BFT de bozulmanın başladığı evredir.
      • Evre 4 ise alımdan 3-5 gün sonra görülür. Hastada çoklu organ yetmezliği ve ölüm gerçekleşir.

Bu hastalara tekrarlayan doz aktif kömür önerilir. Tedavide amatoksin alım inhibitörleri Silibinin (Legalon®SIL) 5 mg/kg ıv 1 saatte yükleme, 20 mg/kg/gün infüzyon KCFT normale dönene kadar önerilir. Silibinin yoksa silymarin de verilebilir. Silymarin deve dikeni ekstresidir ve 100, 150, 300 mglık kapsül formları bulunmaktadır.  Net bir kılavuz olmamakla birlikte amatoksin zehirlenmesinde 50-100 mg/kg (maks tekz doz 2g) olacak şekilde 8 saatte bir semptomlar gerileyene kadar verilmesi önerilmiştir. Benzer amaçla Penicilin G 300,000-1,000,000 U/kg/ gün kullanımı da önerilmektedir.Ayrıca bu hastalarda antioksidan tedaviler de önerilmektedir. N asetilsistein parasetamol toksisitesindeki ile aynı dozlarda verilebilir. Simetidin 300 mg IV 8 saatte bir veya Vit C 3 g/gün IV önerilebilir.Hemodiyaliz ve KC transplantasyonu da tedavi seçenekleridir.

  • Orellanus sendromu: Etkeni Cortinairus Orellanus (örümcek mantarı)’dır. Burada önemli olan hastada semptomlar çok geç (3-20 gün sonra) ortaya çıkar. Hastalarda oliguri, lomber ağrı ve böbrek yetmezliği gelişir. Tedavisi hemodiyalizdir. Hastaların yarısında BFT normale dönebildiğinden erken dönemde transplantasyon önerilmez.
  • Coprinus sendromu: Etkeni Coprinus Atrementarius (mürekkep mantarı)’dır. Hasta mantarı alkolle birlikte tüketirse ya da mantarı yedikten sonraki 5 gün içerisinde alkol tüketirse disulfiram benzeri etki ortaya çıkar. Ağızda metalik tat, sıkıntı hissi, baş ağrısı, B/K, flushing, nefes darlığı, anksiyete, baş dönmesi, aritmi, terleme, hipotansiyon görülür. Tedavisiz 3-6 saatte spontan iyileşir.
  • Geçikmiş rabdomyoliz: Etkeni Tricholoma Equestre (hakiki cincile)’dir. Hastada 24-72 saat içinde başlayan ilerleyici halsizlik ve kas ağrıları olur. Kas yıkımına bağlı potasyum ve kreatinin kinaz artar. Tedavide 20-40 ml/kg/saat IV sıvı desteği (idrar çıkışı 4 ml/kg/saat olacak şekilde) önerilir.

Özetle…

  • Hastanın yaşam desteği ihtiyacı değerlendirilir, gerekirse uygulanır.
  • Hastanın glukoz, elektrolit, KCFT, BFT değerleri kontrol edilir.
  • İlk 1 saatte geldiyse mide lavajı yapılır, aktif kömür ilk 24 saat tekrarlayan dozda verilir.
  • Şikayetler ilk 2 saatte başladıysa durum benindir, gerekirse sıvı desteği ve antiemetik verilir (antidiyareal ilaçlar verilmez!).
  • Şikayetler alımdan >6 saat sonra başladıysa, amatoksin ve oreallin içeren mantar zehirlenmeleri düşünülüyorsa hasta YBÜ şartlarında yakın takip edilmelidir.
Birde tabi küçük mavi yaratıkları (Şirinleri) görmek istiyorsanız, belki de iyi bir çocuk olmak yerine mantar yemelisinizdir…
2.
Mısırlıoğlu, Bülbül HD SH. Mushroom Poisonings . TAF Prev Med Bull . 2009;8(3):281-284.

Daha Fazla Göster

Gülşah Çıkrıkçı Işık

2004 yılında tanıştı Başkentle. Sıhhiye'nin resmiyet kokan sokaklarında Hacettepe'nin yollarını arşınlarken, bir gün bu şehri, bu kadar çok sevebileceği hiç aklına gelmezdi. Acil sevdalısı bu kız Batman Bölge Hastanesinde zorunlu hizmetini yaparak tabiri caizse pişti. Tabi ki yetmedi yetmezdi. Hayat önüne yeni kapılar açtı, o da doktor ve anne sıfatlarına akademisyeni eklemek için zor bir yola baş koydu. En büyük zevki hiç tanımadığı şehirlerin kalabalıklarında kaybolmak. Bunlar dışında ise kaderin kendisine belirlediği sosyal rollerini oynamakla ve oyunun hakkını vermeye çalışmakla meşgul...

3 Yorum

  1. Elinize sağlık çok güzel bir yazı olmuş. Bir sorum olacak, erken başvurular daha çok iyi seyirli türler, gastrik lavaj için klasik önerilen süre 1saat içinde olan başvurular. Bir saat içinde gelen semptomatik olan (bulantı-kusma-ishal dahil) her hastaya Rutin uygulama gerekir mi?

    1. Teşekkürler, iyi seyirli dahi olsa ilk 1 saat içerisinde gelenlerde aktif kömür verilmesi önerilmekte, kaldı ki amatoksin içeren mantarlarda başvuru geç olacaktır. Bunlarda da tekrarlayan doz aktif kömür verilmesi öneriliyor. Bu yüzden aslında mantar zehirlenmesi düşünülen tüm hastalarda (aspirasyon riski göz önüne alınarak) aktif kömür verilmesini önermek yanlış olmaz sanırım

Siz de bu yazıya yorum yapabilirsiniz

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.

Başa dön tuşu

Pin It on Pinterest