Merhaba

Bu yazımızda acil servise hayatında ilk defa nöbet geçirerek başvuran bir erişkin hastadan bahsedeceğiz. Hepimizin bildiği epilepsi tipleri, fizyolojisi, ayırıcı tanısı, tedavisi gibi konulardan ziyade günlük pratiğimizde sık karşımıza çıkan bazı soruları cevaplamaya çalışacağız. Daha önce nöbetle ilgili yazılmış ACEP ve ACR yazılarını da gözden geçirmek isteyebilirsiniz. 

Tanımlar

Başlamadan bu yazıda kullanacağımız bazı temel tanımları hatırlayalım.

• Nöbet: Serebral korteksteki nöronal ağda elektriksel hipersenkronizasyona bağlı ani davranış değişikliğidir. Konvulziyon ise bu nöronal aktivite değişikliğinin motor bulgularla kendini göstermesidir.
• Akut semptomatik (tetiklenmiş) nöbet: Santral sinir sisteminin (SSS) metabolik, toksik, yapısal veya enfeksiyöz bir sebeple akut hasar görmesi sonucu oluşan nöbetlerdir. Bu akut hasardan sonra kısa bir zaman geçmiş olmalı (inme, kafa travması, anoksik ensefalopati sonrası 1 hafta, ciddi metabolik bozukluk sonrası 24 saat, alkol yoksunluğu için son alkol alımından 7-48 saat sonra gibi)^​1​ Akut semptomatik nöbet sonrası epilepsi gelişme riski tetiklenmemiş nöbetlere göre daha düşük.
• Tetiklenmemiş nöbet: Presipitan faktörün olmadığı / tespit edilemediği veya altta yatan SSS hastalığı ile zamansal ilişki bulunmayan (uzak semptomatik) nöbetler. Yani 1 yıl önce SVO geçiren bir hasta şimdi ilk defa nöbet geçirme şikayeti ile başvuruyorsa ve yeni bir metabolik tetikleyici bulmadıysak bu nöbet “tetiklenmemiş nöbet” sınıfına giriyor.
• Refleks nöbet: Belirli bir uyarana karşı daima nöbet gelişmesi (açılıp kapanan ışık gibi)
• Epilepsi (ILAE)^​2​:
  • En az iki tetiklenmemiş (veya refleks) nöbetin 24 saat ara ile meydana gelmesi
  • Tetiklenmemiş  bir  nöbet  (veya  refleks  nöbet)  ve  önümüzdeki  10  yıl  içinde nöbetin tekrarlama riskinin %60’dan fazla olması
  • Epilepsi sendromu tanısı

Öykü

Erişkin bir hasta hayatında ilk defa nöbet geçirme şikayetiyle acil servise başvurduğunda bizler için önemli nokta temelde altta yatan sistemik ya da santral sinir sistemi ilişkili bir patoloji olup olmadığı. Tabi ki her zaman olduğu gibi bize en yol gösterici olan kısım öykü.

Neler soralım?

• Olay nasıl oldu? – Fokal/generalize? Bilinç değişikliği eşlik ediyor mu? Kaç dakika sürdü?
• Ne yapıyordu? – Tetikleyici var mı? Duygudurum, egzersiz, ses, ışık? Uykusuzluk, ateş, stres, menstruel periyod?
• Sonrasında bilinç durumu nasıldı? – Postiktal konfüzyon / paralizi / parezi?
• Daha önce benzer olay yaşandı mı? – Fokal nöbet, “jerk”, halüsinasyon şeklinde yaşanan olaylar hastalar veya yakınları tarafından olayla ilişkilendirilemeyebilir, bu sebeple ayrıntılı örnek vererek sormakta fayda var.
• Kronik hastalıklar / kullanılan ilaçlar / bitkisel ilaçlar / alkol? – Yakın zamanlı kafa travması, SSS enfeksiyonu öyküsü, olay öncesi nörolojik durum, immunsupresyon ayrıca sorgulanmalı.

Bilinç değişikliği olmayan fokal nöbetlerde hasta olayı net olarak tanımlayabilir. Fakat bilinç değişikliği olan durumlarda mutlaka olayı gören kişilerden detaylı öykü alınması gerektiği unutulmamalıdır. Ancak bu detaylı öykü sayesinde olayı anlayabilir ve non-epileptik sebeplerden (senkop, kardiyak aritmi, psikojenik nöbet…) ayırabiliriz.

Fizik Muayene

Fizik muayenede özellikle nörolojik muayenenin eksiksiz yapılması, güçsüzlük, hiperrefleksi, patolojik refleks varlığı açısından hastanın değerlendirilmesi önemlidir.

Tetkikler

Hangi tetkikleri isteyelim?

Aslında ACEP önerilerine baktığımızda, zaten öykü ve fizik muayenenin bizi yönlendireceği düşünülerek, rutin olarak istenmesi gereken bir tetkik olmadığı belirtilmiş. Fakat serum glukozu ve sodyumu ile gebelik durumu tespitinin önemli olduğunun altı çizilmiş. Bu noktada hastanın kronik hastalıkları, ilaçları ve öykünün diğer detayları da değerlendirilerek gerek görülüyorsa tam kan sayımı, elektrolit, böbrek ve karaciğer fonksiyon testleri de istenebilir. Elbette her nöbet hastasında 12 derivasyonlu EKG de çekilmelidir.

Metabolik bozuklukların nöbetle ilişkili kabul edilmesi için bazı cut-off değerler belirlenmiştir.^​1​ Bu değerleri bir yardımcı gibi düşünmekte fayda var, çünkü klinik şüphe bir metabolik bozukluğu düşündürüyorsa bu değeri sağlamadığı için tanıyı dışlayamayız.

Görüntüleme

İlk nöbet sonrası acile başvuran hastaların SSS görüntülemesi hala tartışmalıdır. Genel kural olarak enfarkt, tümör, mezial temporal skleroz ve kortikal displazi gibi nöbete sebep olan durumlarda daha sensitif olması sebebiyle MR tabi ki BT’ye üstündür.

1996’da acil uzmanları, nörologlar ve nöroradyologların yayınladığı çalışmada “yeni fokal defisit, persistan bilinç değişikliği, ateş, persistan baş ağrısı, fokal başlangıçlı nöbet, akut kafa travması, malignite, immunsupresyon, alkol kullanımı, antikoagülan kullanımı ve kanama diyatezi durumlarında nöro-görüntüleme acil olarak yapılmalıdır ve bu durumlarda sıklıkla BT çekimi daha uygundur” denilmiş.^​3​ ACEP ise bu konuda B seviye öneri ile “ilk nöbette uygun olduğunda nörogörüntüleme yapılmalıdır, taburculuk sonrası takip sağlanabiliyorsa taburculuk sonrasına ertelenebilir” demiş.^​4​ Daha güncel yayınlar ise genellikle “ilk defa nöbet geçiren tüm hastalara BT çekelim, ilk tetiklenmemiş nöbeti olanlara da mümkün olduğunda MR ve EEG planlayalım”^​5​ noktasında diyebiliriz.

Özetle aslında görüntüleme konusunda hala genel geçer bir kural yok. Hastanın öyküsü, muayenesi ve sonrasında takip ve ileri değerlendirme için kontrole gitme süreci de göz önünde bulundurularak, hasta bazlı karar vermek gerekiyor. Fakat son noktada acil serviste normal bilinç durumuna dönen, nörolojik muayenesi normal olan ve çekilen kranial BT’sinde akut patoloji gözlenmeyen hastalar taburculuk sonrası epilesi protokolü MR çekimi için yönlendirilebilir.

LP ve EEG?

Bu hastalarda ek olarak istenebilecek tetkikler arasında LP ve EEG de var. Gerekliler mi?

LP; öykü, görüntüleme ve rutin laboratuar tetkiklerinde SSS enfeksiyonu şüphesi doğması halinde yapılır. Rutinde yeri yok. Ayrıca uzamış nöbet aktivitesinin kendisi de BOS’ta hafif, geçici değişiklilere sebep olabilir.

İlk defa nöbet geçirme sonrası normal bilinç durumuna dönmüş hastalarda rutin olarak acil EEG çekiminin de faydası yok. EEG epilepsiyi dışlayamıyor ve pek çok tespit edilen anormallik de nonspesifik. Bu hastalarda taburculuk sonrası nöbetin tekrarlama riskinin değerlendirilmesi açısından EEG planlanabilir. Fakat nöbet sonrası bilinç durumu düzelmeyen ve nonkonvulzif nöbet aktivitesinin devamından şüphelenilen, görüntüleme ile açıklanamayan fokal defisiti olan hastalarda acil EEG mutlaka planlanmalı.

Tedavi

Peki bu hastaların tedavisini planlarken nelere dikkat etmeliyiz?

• Sıklıkla nöbetler 2 dk içinde kendiliğinden sonlanmış olur, uzamış / tekrarlayan nöbette antiepileptik uygulaması gerekebilir.
• Akut semptomatik nöbette tetikleyici metabolik durumların tespiti ve hızla düzeltilmesi temel tedavi yöntemidir.
• Antiepileptik yüklemesi, kritik hastalarda veya altta yatan metabolik durumun düzeltilmesinin zaman alacağı durumlarda nöbetin tekrarlamasını önlemek amacıyla uygulanabilir.
• Taburculukta antiepileptik tedavi başlanması ise temel olarak nöbetin tekrarlama riskine göre verilen bir karardır. Aşağıdaki kriterlerden birinin varlığında nöbet tekrarlama riskinin yaklaşık %60 olacağı düşünüldüğünden, bu hastalar ILAE epilepsi tanımını karşılar ve antiepileptik ilaç başlanması gerekir:
  • İnteriktal EEG’de epileptiform anormallikler
  • Uzak semptomatik nöbet (beyin tm, geçirilmiş SSS enf. gibi)
  • Anormal nörolojik fizik muayene bulgusu
  • İlk nöbetin uyku sırasında olması

Takip

Acil açısından tüm bu verileri değerlendirdiğimizde, ACEP 2014 önerisiyle de uyumlu olarak, normal bilinç durumuna dönen, normal nörolojik muayenesi olan, kranial BT’de akut patoloji olmayan, altta yatan ciddi metabolik/enfeksiyöz/yapısal sebep bulunmayan, uzak semptomatik sebep olmayan hastalar yakın zamanda nöroloji polikliniğinde EEG ve MR ile değerlendirilmek üzere antiepileptik başlanmadan taburcu edilebilir.

Algoritma

Bitirirken ülkemizde acil servislerin işleyişlerine de uygun olabileceğini düşündüğüm örnek bir algoritmayı sizlerle paylaşmak istedim.^​6​ Böyle ortak yaklaşım algoritmaları rutin işleyişimize girmesi halinde hepimizin işini kolaylaştıracaktır.