Anasayfa > Akademik Kategori > Penetran Travmalarda Spinal İmmobilizasyonun Yeri

Penetran Travmalarda Spinal İmmobilizasyonun Yeri

Spinal immmobilizasyon, travma hastalarının acil yönetiminde önemli yer tutmaktadır. Günlük acil servis pratiğimizde spinal immobilizasyon, güncel travma klavuzlarının önerdiği, bizim de bu sebeple sık kullandığımız bir yönetim şekli. Ancak literatürde penetran travmalarda spinal immobilizasyonun yeri ile alakalı çok sayıda ve güçlü kanıt bulunmamakta. Bu sebeple klinisyenler penetran yaralanmalarda spinal immobilizasyon uygulama konusunda daha net bir kılavuz önerisine ihtiyaç duymaktadır.

Yapılmış olan birçok çalışma göstermiştir ki; penetran yaralanmalarda spinal immobilizasyon amacıyla kullanılan servikal boyunluk ve travma tahtası uygulamaları, spinal hareket kısıtlılığını tam olarak sağlayamamakta ve buna ek olarak immobilizasyonun kar/zarar hesabınında ibreyi zarar tarafına doğru yönlendirebilmektedir1–5.

Bu bahsi geçen çalışmalar ve başka birçok yazar, spinal immobilizasyona bağlı gelişen lokal bası yaralanmaları, artmış intrakraniyal basınç, yara yerinin maskelenmesi ve bu sebeple gözden kaçırılması, ve entübasyon gibi ciddi hayat kurtarıcı prosedürlerin gecikmesi yada başarılarının azalması gibi morbidite ve mortaliteyi artıran durumlardan dolayı rutin uygulanmasını önermemeye başlamıştır6–10. Yine birçok çalışma göstermiştir ki; penetran spinal yaralanmalarda spinal immobilizasyon maliyet etkinlik açısından uygun değildir ve mortalite ve morbiditeyi azaltmamaktadır11–13.

Yukarıda bahsettiğim literatür bilgisinden dolayı birçok klinik, penetran spinal yaralanmalarda servikal boyunluk ve travma tahtasının kullanımını terk etmiştir. Bu alışkanlık bozan literatür verileri ciddi bir tartışmaya yol açmıştır. Klinisyenler, penetran spinal yaralanmalı hastaların hastane öncesi yönetimlerinde, spinal immobilizasyonun fayda ve zararlarının değerlendirildiği güvenilir ve güçlü bir kılavuz bilgisine ihtiyaç duymaktadır.

Beklenen Çalışma: Bir Sistematik Derleme

Tam da bu aşamada; bu ay, Velopulus ve ark.’larının Journal of Trauma and Acute Care Surgery dergisinde, Doğu Travma Cerrahisi Birliği (EAST- Eastern Association for The Surgery of Trauma) adına yayınladığı ‘PENETRAN SPİNAL TRAVMALI HASTALARDA HASTANE ÖNCESİ SPİNAL İMMOBİLİZASYON KILAVUZU’ klinisyenlerin sorularına yanıt olabilecek gibi gözüküyor14.

Ne Yapmışlar?

Bu derleme GRADE metodolojisi kullanılarak hazırlanmış. Çalışmada PubMed, Embrace ve Cochrane veri merkezlerini taranmış. 1980 ve 2017 yılları arasında yayınlanan ve sadece penetran travmalı >13 yaş hastaların (delici kesici alet yaralanmaları, ateşli silah yaralanmaları) değerlendirilmiş. Randomize kontrollü çalışmalar, prospektif ve retrospektif gözlemsel çalışmalar, ve vaka-kontrol çalışmaları dahil edilmiş. Meta-analizler ve vaka sunumları dahil edilmemiş. Dışlama kriterleri doğrultusunda dışlama işlemi yapıldıktan sonra 155089 hastanın değerlendirildiği toplam 24 çalışma dahil edilmiş (Tablo 1).

Penetran Travmalarda Spinal İmmobilizasyonun Yeri
Dahil edilen Çalışmalar

Çıkarımlar

Bu çalışmada birincil çıkarımlar, spinal penetran yaralanmalı hastalarda, spinal immobilizasyon yapılan hastalarla, spinal immobilizasyon yapılmayan hastaların mortalite, nörolojik defisit ve potansiyel reversibl nörolojik defisit açısından farklarının araştırılması olarak tanımlanmış. İkincil Çıkarımlar ise; gözden kaçan yaralanmaların ve başarısız entübasyonların oranları olarak tanımlanmış.

Ne bulmuşlar?

Mortalite

24 çalışma arasında verilerin değerlendirilmesi uygun olanlar içerisinden 43.390 hasta değerlendirilmiş. Spinal immobilizasyon artmış mortalite ile ilişkilendirilmiş (RR: 2.4, CI 1.07, 5.41) (Fig 1)

Penetran Travmalarda Spinal İmmobilizasyonun Yeri

Nörolojik Defisit

Nörolojik defisit açısından, Spinal immobilizayon yapılan hastalarla yapılmayanlar arasında istatistiki anlamlı fark bulmamışlar. Ancak yazarlar istatistiki anlamlılığı bulunmasa da nörolojik defisitin immobilizasyon yapılmayanların lehine olduğunun altını çizmişler (RR:4.16, CI 0.56, 30.89) (Fig 2). Potansiyel reversibl nörolojik defisitler açısından da 2 grup arasında anlamlı fark bulunmamış (RR:1.19, CI:0.83, 1.70) (Fig 3).

Penetran Travmalarda Spinal İmmobilizasyonun Yeri

Penetran Travmalarda Spinal İmmobilizasyonun Yeri

Literatürdeki önceki çalışmalar incelendiğinde; spinal immobilizasyonun mortalite ve/veya nörolojik defisit açısından kanıta dayalı bir faydasını olmadığı görmekteyiz. Bu anlamda literatür bu çalışmayı desteklemekte. Ancak bu derlemenin belki de en dikkat çekici noktası penetran yaralanmalı hastalarda spinal immobilizasyonun artmış mortalite ile ilişkisini bildirmiş olması.

Sonuç olarak;

Velopulus ve ark.’ı, spinal penetran travmalı erişkin hastalarda spinal immobilizasyonu (boyunluk ve sırt tahtası) artmış mortalite ile ilişkili bulmuşlar. Buna ek olarak spinal immobilizasyonun nörolojik defisit ve hatta potansiyel reversibl nörolojik defisit açısından da faydasız olduğunu not etmişler. Spinal penetran travmalı hastalarda rutin boyunluk ve/veya travma tahtası kullanımından kaçınılması gerektiğini bildirmişler.

Her ne kadar bu derlemede incelenen çalışmaların çoğu gözlemsel olsa da yazarların ulaştıkları sonuçlar ve son sözleri alışkanlık bozacak türden. Literatüre kanıt düzeyi daha yüksek çalışmalar eklenene kadar günlük pratiğimize katkısı olacağı düşüncesindeyim. İleri okuma önerisi olarak bu derlemeyi detaylı incelemenizi öneririm.

Kaynaklar
1.
Voss S, Page M, Benger J. Methods for evaluating cervical range of motion in trauma settings. S. 2012;20(1):50. doi:10.1186/1757-7241-20-50
2.
James C, Riemann B, Munkasy B, Joyner A. Comparison of Cervical Spine Motion During Application Among 4 Rigid Immobilization Collars. J Athl Train. 2004;39(2):138-145. [PubMed]
3.
Tescher A, Rindflesch A, Youdas J, et al. Comparison of Cervical Range-of-Motion Restriction and Craniofacial Tissue-Interface Pressure With 2 Adjustable and 2 Standard Cervical Collars. Spine (Phila Pa 1976). 2016;41(6):E304-12. [PubMed]
4.
Kreinest M, Gliwitzky B, Schüler S, Grützner P, Münzberg M. Development of a new Emergency Medicine Spinal Immobilization Protocol for trauma patients and a test of applicability by German emergency care providers. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2016;24:71. [PubMed]
5.
Lerner E, Billittier A, Moscati R. The effects of neutral positioning with and without padding on spinal immobilization of healthy subjects. Prehosp Emerg Care. 1998;2(2):112-116. [PubMed]
6.
Sparke A, Voss S, Benger J. The measurement of tissue interface pressures and changes in jugular venous parameters associated with cervical immobilisation devices: a systematic review. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2013;21:81. [PubMed]
7.
Jacobson T, Tescher A, Miers A, Downer L. Improving practice: efforts to reduce occipital pressure ulcers. J Nurs Care Qual. 2008;23(3):283-288. [PubMed]
8.
Hunt K, Hallworth S, Smith M. The effects of rigid collar placement on intracranial and cerebral perfusion pressures. Anaesthesia. 2001;56(6):511-513. [PubMed]
9.
Davies G, Deakin C, Wilson A. The effect of a rigid collar on intracranial pressure. Injury. 1996;27(9):647-649. [PubMed]
10.
Ho A, Fung K, Joynt G, Karmakar M, Peng Z. Rigid cervical collar and intracranial pressure of patients with severe head injury. J Trauma. 2002;53(6):1185-1188. [PubMed]
11.
Gruen R, Jurkovich G, McIntyre L, Foy H, Maier R. Patterns of errors contributing to trauma mortality: lessons learned from 2,594 deaths. Ann Surg. 2006;244(3):371-380. [PubMed]
12.
Garcia A, Liu T, Victorino G. Cost-utility analysis of prehospital spine immobilization recommendations for penetrating trauma. J Trauma Acute Care Surg. 2014;76(2):534-541. [PubMed]
13.
Soar J, Perkins GD, Abbas G, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 8. Cardiac arrest in special circumstances: Electrolyte abnormalities, poisoning, drowning, accidental hypothermia, hyperthermia, asthma, anaphylaxis, cardiac surgery, trauma, pregnancy, electrocution. R. 2010;81(10):1400-1433. doi:10.1016/j.resuscitation.2010.08.015
14.
Velopulos C, Shihab H, Lottenberg L, et al. Prehospital spine immobilization/spinal motion restriction in penetrating trauma: A practice management guideline from the Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST). J Trauma Acute Care Surg. 2018;84(5):736-744. [PubMed]
Print Friendly, PDF & Email

Biyografi: Erkman Sanrı

Erkman Sanrı
Marmara Üni. Pendik EAH'nde Acil Tıp Uzmanı olarak çalışmaktadır. Tarsus Amerikan Kolejli, Kartal EAH ihtisaslıdır. Acil Tıbba aşkı öğrenciliğinde DEÜ'nde başlamıştır. EuSEM YEMD exchange programı geliştiricilerindendir. 2001'den beri gitarist olarak sahne almaktadır. "Rule Out" isimli acil tıp doktorlarından oluşan grubu ile halen müzik yapmaktadır. Rock’ın progressive’ini, puronun kübalısını ve kahvenin sertini sever. Çok gezen bilircilerdendir. İçindeki okuma ve yazma sevgisini Acilci.Net'te gidermek hevesindedir. erkman.sanri@acilci.net

Bir Cevap Yazın

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.

Pin It on Pinterest