Anasayfa > Akademik Kategori > Pulmoner Emboli Ayaktan Tedavi Kılavuzu

Pulmoner Emboli Ayaktan Tedavi Kılavuzu

Merhabalar…

Konsültanlarımızla kahve molalarında, bazen de kendi aramızda klinik kahvaltılarında konuştuğumuz hastalarımız hep olmuştur. Konsültanlarımızın ” Abi, bu hastayı ben yatıracağım AMA ”ile başlayan tümceleri ile bizlerle dertleştikleri bizim ise ”Hastayı koroner yoğun bakıma verdim ” diye giriş yaptığımız ama devamında ”Abi görsen o hastaya şu hastalık demezsin” diye aramızda klinik tablo ile tanı uyumsuzluğundan dert yandığımız hastalarımız olur. Bu hastalar bazen ishal şikayeti ile yeşil alanınıza gelen miyokardiyal infarktüs hastaları, bazen boyunu hareket ederken ağrıdığı için acilinize yürüyerek başvuran aort diseksiyon hastaları ya da nefes alıp verirken göğsünde batma hisseden genç bir pulmoner emboli hastası olabilir .Evet, konumuz pulmoner emboli…

Yakın zamanda benim de büyük bir heyecan ile okuduğum yazısında Yusuf Ali Altuncı  ”Pulmoner emboli ile acil servise yürüyerek girdiniz, belki de yürüyerek çıkabilirsiniz” iddiasında bulunuyor. Peki bu mümkün olabilir mi? Pulmoner emboli hastası eve gidebilir mi? Ne tedavi uygulanabilir? Verilen tedavinin kanama riskleri nasıl öngörülebilir? Peki ya tanım kesin değil ve hastanemde o anda anjiografi yapılamıyorsa , hastamı ayaktan takip edebilir miyim ?

2012 yılında yayınlanan ve 2015 yılında güncellendiğini bildiğimiz NICE ( National Institue for Health and Care Excellence)  tromboembolik hastalık yönetimi kılavuzunda ayaktan tedavi ile ilgili risk değerlendirilmesine dair bir öneri yer almamaktadır. ESC (European Society of Cardiology) ve American College of Chest Physicians akut pulmoner emboli yönetimi ile ilgili kılavuzlarında ayaktan tedavi yönetimini destekleselerde risk sınıflandırılmasıyla ilgili ayrıntılı pratik önerilerde bulunmamaktalar .

İşte bu nedenle ayaktan tedavi edilebilecek düşük riskli hastaların tespiti için standart bir yaklaşımın oluşturulmasını ve yatarak tedavi alan orta riskli hastaların erken taburculuğu konusunda klinisyenlere yardımcı olmayı amaçlayan İngiliz Toraks Cemiyeti’nin (British Thoracic Society ) 16 yaş ve üzerinde şüpheli veya doğrulanmış akut pulmoner emboli tanılı hastaları kapsayan  pulmoner  embolinin ayaktan tedavi yönetimi kılavuzunun bir acilci gözü ile kısa notlar halinde özeti ile karşınızdayız.

İyi okumalar…

Her kılavuzda olduğu gibi kanıt ve öneri düzeyleri ile başlayalım:

Kanıt Düzeyleri

Öneri Düzeyleri

Düşük Riskli Pulmoner Emboli Hastaları için Ayaktan Tedavinin Sonuçları

Öneriler

  • Pulmoner emboli hastalarının, ayaktan tedavi ile yönetimi için uygunluğu değerlendirilmelidir. Sınıf B
  • Düşük riskli ve ayaktan tedavi yönetimi için uygun olarak değerlendirilen hastalara takip ve izlem için güçlü bir yol mevcut olduğunda  ayaktan tedavi önerilmelidir.  Sınıf B

Ayaktan Tedavi Yönetimi veya Erken Taburculuk İçin Dahil Etme ve Dışlama Kriterleri

Öneriler

  • Doğrulanmış pulmoner emboli hastalarına onaylanmış bir klinik risk skoru kullanılarak risk derecelendirilmesi yapılmalıdır. Sınıf B
  • PESI (Pulmonary Embolism Severity Index) sınıf I/II , sPESI (simlified PESI) 0 veya Hestia kriterlerini  karşılayan hastalar pulmoner embolinin ayaktan tedavi ile yönetimi için değerlendirilebilir. Sınıf B

Skorlama sistemlerini hatırlamak gerekirse:

PESI

sPESI

Hestia Kriterleri

Hestia kriterleri için :

  • Hiç risk faktörü yoksa ayaktan tedavi için uygundur.
  • En azından bir risk faktörü mevcut ise ayaktan tedavi için uygun değildir.
*Hemodinamik instabilite :

SKB<100 mmHg ve kalp hızı >100 atım/dk; yoğun bakım ünitesine yatış gerektiren durum

**Yüksek riskli kanama :

Önceki 14 günde gastrointestinel kanama, geçirilmiş inme (<4 hafta ), geçirilmiş operasyon (<2 hafta ), kanama bozukluğu, trombositopeni (platelet sayısı <75*109/l), kontrolsüz hipertansiyon (SKB>180 mm Hg veya DKB>110 mmHg)

  • PESI veya sPESI’nin  kullanıldığı ve düşük risk gösterdiği durumlarda, doğrulanmış pulmoner emboli  için ayaktan tedavi yönetimi açısından değerlendirilen hastalara bir dizi dışlama kriteri uygulanmalıdır. Sınıf B

Dışlama Kriterleri

  • Hemodinamik instabilite (kalp hızı >110 atım/dk ; sistolik kan basıncı (SKB) < 100 mmHg ;inotrop ve kritik bakım gereksinimi ; tromboliz veya embolektomi gereksinimi)
  • Oda havasında oksijen saturasyonu <%90
  • Aktif kanama veya major kanama riski  (Ör: yakın zamanlı gastrointestinal kanama veya cerrahi , eski intrakraniyal kanama , kontrolsuz hipertansiyon)
  • Pulmoner emboli anında tam doz antikoagulasyon kullanımı
  • Şiddetli ağrı (Ör: opiat gerektiren)
  • Hastaneye yatış gerektiren diğer medikal komorbiditeler
  • Evre 4 veya 5 kronik böbrek hastalığı (tahmini glomeruler filtrasyon hızı (eGFR)<30 ml/dakika) veya ağır karaciğer hastalığı
  • Son yıl içinde heparine bağlı trombositopeni (HIT) ve heparin tedavisininin tekrar edilmesine alternatif olmaması
  • Eve geri dönememe, evde yetersiz bakım, telefon iletişiminin eksikliği, uyum konusundaki endişeler  vb. içine alan sosyal nedenler
  • PESI/sPESI/Hestia kriterleri  ile düşük risk oalrak değerlendirilen hastalar için kanama riskinin spesifik değerlendirilmesi gerekli değildir. Sınıf B
  • Ayaktan tedavi yönetimi için düşük riskli hastaların saptanmasında  CT ‘de sağ ventrikül (RV) : sol ventrikül (LV) oranının veya ekokardiyografide sağ ventrikül fonksiyonunun değerlendirilmesi zorunlu değildir. Sınıf C
  • Ayaktan tedavi yönetimi için uygun olan hastalarda CT taramada veya ekokardiyografide sağ ventrikül dilatasyonu saptandığında laboratuvar kardiyak biyomarkerlarının ölçümünü düşün  (B tip natriüretik peptip (BNP) , N-terminal pro B- tip natriüretik peptit  (NT-proBNP) yüksek sensitif troponin I veya T (hsTnI veya hsTnT)). Normal değerler düşük riskli hastaların belirlenmesi için kullanılabilir. Yüksek biyomarkerlar   gözlem için yatarak tedaviye yönlendirmelidir. Sınıf C

Hestia Kriterleri İle Pulmoner Embolinin Ayaktan Tedavi Yönetim Algoritması

*Görüntüleme aynı gün yapılamayacak ise hastalar için düşük moleküler ağırlıklı heparin veya apiksaban veya rivaroksaban ile ampirik tedavi düşünülmelidir ve ayakta tedavi için kriterlerin kalanını yerine getirmelerini koşulu ile kesin tanı için 24 saat içinde geri dönmelerini istenir. **Kanser veya gebe veya postpartum ilk 6 haftasında olan hastaların ayaktan tedavisi düşünülebilir.

PESI veya sPESI ile Pulmoner Embolinin Ayaktan Tedavi Yönetim Algoritması

*Görüntüleme aynı gün yapılamayacak ise hastalar için düşük moleküler ağırlıklı heparin veya apiksaban veya rivaroksaban ile ampirik tedavi düşünülmelidir ve ayakta tedavi için kriterlerin kalanını yerine getirmelerini koşulu ile kesin tanı için 24 saat içinde geri dönmelerini istenir. **Kanser veya gebe veya postpartum ilk 6 haftasında olan hastaların ayaktan tedavisi düşünülebilir.

Tanının Henüz Doğrulanmadığı Şüpheli Pulmoner Emboli Hastalarının Yönetimi

Öneri

  • Şüpheli pulmoner emboli  hastaları şartların elverişli olduğu yerlerde pulmoner emboli tanısının dışlanması için başvuruları ile aynı günde  araştırılmalıdır . Antikoagülasyon  sonrası 24 saat içinde ayaktan görüntülemenin takip ettiği alternatif bir strateji düşük risk olarak dikkate alınan ve ayaktan tedavi için uygun olarak düşünülen şüpheli pulmoner emboli hastalarında doğrulanmış pulmoner embolide olduğu gibi düşünülebilir. Ertesi günkü araştırma ve yeniden değerlendirmenin kolaylaştırılması için güçlü sistemler kurulmalıdır. Sınıf D

Ayaktan Takip Durumunda Şüpheli /Doğrulanmış Pulmoner Emboli Tedavisi

Öneriler

  • Doğrulanmış pulmoner embolisi olan ayaktan tedavi edilen hastalara düşük molekül ağırlıklı heparin (LMWH) ve dabigatran, LMWH ve edoksaban veya tek ilaç rejimi ( apiksaban veya rivaroksaban) teklif edilebilir. Sınıf A
  • Ayaktan tedavi edilen şüpheli pulmoner emboli hastaları apiksaban veya rivaroksaban ile LMWH ‘e alternatif olarak tanı alıncaya kadar tedavi edilebilir. Sınıf D

Yatarak Bakımdan Erken Taburculuğa/Ayaktan Tedaviye  Geçiş Yapacak Hastaların Değerlendirilmesi

Öneri

  • Orta risk pulmoner emboli ile yatırılan hastalar (PESI sınıf III) düşük risk için kriterleri karşıladıklarında (PESI sınıf I/II veya sPESI 0) erken taburculuk için değerlendirilebilir. Sınıf C

Ayaktan Tedavi ile Yönetilen Hastalara Özgü Takip

Öneriler

  • Ayaktan tedavi için uygun olan doğrulanmış pulmoner emboli hastalarına nüks, major kanama ve ek komplikasyonların işaret ve bulgularının yer aldığı  sözlü ve yazılı bilgi sağlanmalıdır. Mesai saatleri içinde ve dışında komplikasyonlar veya endişe durumunda özel merkezler uygun bir temas noktası sağlamalıdır. Sınıf B
  • Hastalar ile  taburculuk sonrası en azından ilk hafta süresince komplikasyonların yokluğunda tedavi uyumunun sağlanması için telefon ile veya yüz yüze  değerlendirme sağlanmalıdır. Sınıf B
  • İster ayaktan ister yatarak tedavi ediliyor olsun tüm pulmoner emboli hastalarının takibi için hastaneler lokal protokollere sahip olmalıdır. Bu devam eden semptomların  değerlendirilmesi  ve antikoagülasyonun optimal süre ve modalitesinin değerlendirilmesinden oluşmalıdır. Sınıf D

Özel Durumlarda  Ayaktan Tedavi Durumunda Pulmoner Embolinin Yönetimi

Gebelik /Lohusalık

Önemli noktalar:

  • Gebe olmayan hastalardan elde edilen PESI/sPESI gibi klinik risk skorları gebe kadınlarda kullanılmamalıdır.
  • Şüpheli veya kanıtlanmış pulmoner emboli olan gebe hastalarda direkt oral antikoagülanlar veya vitamin K antagonistleri kullanılmamalıdır.

Kanser

Öneri

  • Pulmoner embolinin ayaktan tedavi ile yönetimi için aktif kanserli hastaların uygunluğun değerlendirilmesinde Hestia kriteri kullanılabilir. Sınıf D

İntravenöz İlaç Kullanımı

Önemli Nokta:

  • Şüpheli pulmoner embolisi olan intravenöz ilaç kullanıcıları daha ileri araştırma ve yönetim için yatırılmalıdır.

Hasta Bilgi ve Destek Gereksinimleri

Öneri

  • Yazılı hasta bilgilendirilmesi ve eğitimi pulmoner emboli ayaktan tedavi yönetimi ile iç içe olmalıdır. Sınıf D

İyi nöbetler ….

 

 

Print Friendly, PDF & Email

Biyografi: Barış Murat Ayvacı

Barış Murat Ayvacı
Acil Tıp Uzmanı, Yardımcı Doçent, Yeditepe Üniversitesi Acil Tıp AD. Ayırıcı tanı için ordan oraya koşan, obsesif ve enerji dolu bünyesi ile arkadaş çevresinde tanınır. Bakırköy EAH'de acil tıp asistanı olmayı, Okmeydanı EAH'de acil tıp uzmanı olmayı sevmiştir. Kahvenin üçüncü nesilini, kebap ile başlayan cümleleri, içinde Antep olan tatlıları, türkünün duygulandıranını ve en çok da oğlunun gülüşünü sever.

Yazarın diğer yazıları da belki ilginizi çeker

Pulmoner Emboli için D-dimer Nasıl Değerlendirilmeli?

Selamlar… Acil serviste çalışırken hasta yükü ve iş yoğunluğu içerisinde zihinlerimiz hep ekartasyon algoritmaları ile …

pulmoner emboli

Akut Pulmoner Emboli Ayaktan Takip

Akut Pulmoner Emboli Acil serviste göğüs hastalıklarına yatak bekleyen akut pulmoner emboli hastanız var. Hipoksisi, …

Cevabı Görselinde – Vaka Tartışması 14

Bir bakışta ultrason: Presenkop 87 yaşında erkek hasta, evde fenalaşma şikayeti ile başvuruyor. Bilinen KOAH …

1 yorum

  1. Güzel yazı. Eline sağlık Barış abi. Merak ettiğim bir konu; 1 ay içinde operasyon öyküsü olup PTE tanısı alam genç stabil hastalar PESİ veya sPESİ düşük risk grubundaysa evde takip ve tedavi edilebilir mi??

Bir Cevap Yazın

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.

Pin It on Pinterest