Acil tıp yaşam tarzını hep bir savaşa benzetmişimdir aklımın bir köşesinde. Hiç bitmeyen bir mücadele, içerisinde küçük zaferlerin büyük anlamlar taşıdığı, ön cephede meslektaşların dayanışmasının, kardeşliğinin çok önemli olduğu bir ortam benim için acil servis.

Çoğu meslektaşımın da benzer anlayış ile çalıştığını biliyorum. Bu motivasyon tarzı sağlık alanındaki mesleklerin, özellikle de acil tıbbın, en yorucu alanlardan biri olmasının nedenleri arasında.

British Medical Journal’da geçtiğimiz ay yayımlanmış bu konudaki bir yazıdan bahsetmek istedim.^​1​ Çalışma acil servis doktorlarının şiftleri arasında kendilerini toparlama gereksinimleri üzerine.

Çalışma, daha önce Hollanda’da şift usulü çalışanlar üzerinde yapılmış, şiftler arasında toparlanma ihtiyacını araştıran bir skordan ilham alınarak planlanmış. Çeşitli meslek grupları ile karşılaştırıldığında acil servis çalışanlarında bu skor neredeyse iki kat fazla gözlenmiş. Bu sonuçlar acil servis koşulları açısından düşündürücü.

Çalışmanın diğer bir önemli özelliği acil servis asistanları tarafından tasarlanıp, asistan kongrelerinde yapılan toplantılarda geliştirilmiş olması. The UK Trainee Emergency Research Network (TERN)  acil servis asistanlarının araştırma projeleri ile ilgili kurdukları bir grup. St.Emlyn’s Blog’da yayımlanmış bağlantıdaki yazıdan bu proje  ilgili bilgiye ulaşabilirsiniz. Acil tıp derneklerinin projelerine de ilham olabilir belki.

Çalışmanın orijinal adı “Need for recovery amongst emergency physicians in the UK and Ireland: a cross-sectional survey”. Makaleyi kısaca özetleyelim:

Birleşik Krallık ve İrlanda’da acil servis doktorlarının nöbetten sonra toparlanma ihtiyaçları: kesitsel çalışma

Giriş

Acil sağlık hizmetlerinde uzun süreli hizmet verebilmeleri için çalışanların iyilik hallerinin öneminin altı çiziliyor. İşten tatmin olamama, yüksek stres altında uzun süre çalışma gibi faktörlerin uzun vadede çalışanların kendi sağlıklarının etkilenmesine, dolayısıyla mesleklerine devam edememelerine yol açacağı söyleniyor.

Acil servise toparlanma ihtiyacı skalası (Orijinal makalede Need for Recovery Scale olarak geçiyor, yazıda TİS olarak kısaltılacak) kişinin bir çalışma günü ardından mental ve fiziksel olarak normale dönme ihtiyacını ölçüyor. Toparlanma ihtiyacı (Tİ) subjektif olarak bir anket yardımıyla değerlendiriliyor. Burada ölçülen toparlanana kadar geçmesi gereken süre değil, toparlanmaya ne kadar ihtiyaç olduğu. Bu skala vasıtasıyla vardiya usulü çalışan personelde tükenmişliğin (burnout) erken belirtilerinin fark edilmesi amaçlanıyor.

Acil serviste vardiyalar önceden öngörülemez şekilde çok yoğun geçebiliyor ve buna acil servis kalabalığı, kaynak azlığı ve hasta volümünün kontrol edilemeyişi gibi faktörler eklenince Tİ bu durumlardan negatif etkileniyor.

Vardiya aralarında yorgunluk ve tükenmişlik hisleri tamamen geçmezse kümülatif olarak etki gösteriyorlar ve kişilerde iş yaşamına dair stres kaynağı olup zihinsel sağlığı uzun dönemde kötü yönde etkileyebiliyorlar.

Tükenmişlik kavramı son yıllarda giderek artan bir şekilde doktorların iyilik hallerini değerlendirmek için kullanılıyor. Tükenmişlik genellikle ölçeklerle değerlendiriliyor ama tükenmişliğin tanımında farklılık olabilmesi, anketlerin doldurulması ile ilgili sorunlar (tükenmiş insanların anketlere vakit ayırmaması veya anketleri doldurdukça sorulara karşı tolerans geliştirmeleri gibi), tespit edilen tükenmişliğe etki edecek müdahalelerin gelmemesi gibi kısıtlılıklar var.

Bunun yanında bu ölçekler zaten halihazırda gelişmiş tükenmişlik sendromunun varlığını ortaya koyuyor. Bu aşamada zaten çalışan tükenmişliğin etkilerini iş ve özel hayatına yansıtıyor. Bir nevi iş işten geçmişken tükenmişliği tanımış oluyoruz. Asıl zor olan iş, tükenmişlik riski olan klinisyenlerin tanımlanması ve onlara erken müdahale edilmesi.

Önceki çalışmalar, TİS’daki artışın iş yaşamında tükenmişliğe ve sağlık sıkıntılarına yol açtığını ve etkilerinin kümülatif olarak arttığını göstermiş. Bu bağlamda, tekrarlanabilir 11 soruluk bir ankette Tİ’ndaki artışın fark edilmesi, klinik olarak tükenmişliğin görülmesinden önce olabileceği ve buna müdahale edilmesi durumunda tükenmişliğin önüne geçilebileceği düşünülmüş. Bu haliyle bu anket tükenmişlik olduktan sonra bunu fark eden tükenmişlik anketlerinden daha avantajlı oluyor.

Amaç

Tek merkezli bir çalışmada TİS’ın etkinliği incelenmiş. Buna göre 10 dk altında tamamlanan testin, klinisyenlere çalışma paternleri, iş-özel yaşam dengesi ve iyilik halleri ile ilgili iç görü verdiği sonucuna ulaşılmış.

Bu veriler bu skaladaki sorunların sorulma şeklinin daha duygusal olmak yerine toparlanma odaklı olmasının geri dönüş oranını arttırdığı ve cevap verenlerde bıkkınlık yaratmadığı şeklinde yorumlanmış. Bu haliyle sık tekrarlanarak çalışanların iyilik hali hakkında bilgi verebileceği ve erken müdahaleye olanak sağlayabileceği düşünülmüş.

Çalışmada Tİ’ni Birleşik Krallık ve İrlanda’da belirleyip, klinisyenlerin tükenmişliklerine daha erken müdahale imkanı yakalamak ve yüksek Tİ ile ilişkili demografik ve iş yeri özelliklerini tanımlamak amaçlanmış.

Metod

Birleşik Krallık ve İrlanda’da, yarısından fazlasının 24 saat acil tıp uzmanı tarafından yönetildiği 100 acil servisteki acil servis doktorları üzerinde araştırma planlanmış.

Hollanda İş Yeri Tecrübesi ve Değerlendirmesi  anketinden hareketle toplam 11 adet dikotom, evet-hayır cevaplı, soru içeren TİS hazırlanmış. Buna göre motivasyon kaybı, gün sonundaki konsantrasyon gibi durumların ölçüldüğü sorulara, 4. soru için hayır, diğer sorular içinse evet cevabı verilmesi kötü cevap olarak tanımlanmış. Buna göre kötü cevapların toplamı 100 ile çarpılarak 11 olan soru sayısında bölünmüş. Bu şekilde elde edilen 0 ile 100 arasındaki skor ne kadar fazlaysa kısa dönem iş ile ilişkili yorgunluğun da o kadar fazla olduğu kabul edilmiş.

Araştırmada Likert skalası ile değerlendirme isteyen soruların ve anketlerin uzunluğunun acil servis doktoru kafa yapısına uymadığı düşünülmüş, 2018 yılında yapılan bir asistan kongresinde (Yukarıda bahsettiğim TERN kapsamında) alınan kararla anket 11 soruya indirilmiş.

Anket elektronik olarak Haziran – Temmuz 2019 tarihleri arasında katılımcılar tarafından doldurulmuş.

Ankette katılanların çalıştıkları hastane, yaş aralıkları gibi bilgilerin detaylı sorgulandığı demografik soruların ardından cevabı evet-hayır olarak seçilebilen şu 11 soru yer alıyor:

Sonuçlar

Çevrimiçi yapılan anketi 5107 farklı kullanıcı doldurmuş. Bunlar arasında 4365 kişi çalışmaya kayıtlı 112 merkezden birinde çalışıyormuş. Bu kişilerden 4237 tanesi en az 8 soruya yanıt vermiş.

Katılımcıların %7.5’u 50 yaş üzeri iken çoğunluk 26-30 yaş aralığındaymış. TİS’nın yaş ile birlikte azaldığı gözlenmiş. 20-35 yaş aralığında ortanca skor 72.7, 36-55 aralığında 63.6, 55 yaş üzerinde ise 54.5 olduğu görülmüş. Kadınların ortalama TİS 72.6 iken erkeklerinki 63.6 imiş. Uzman olarak çalışanların ortanca skoru olan 54.5, diğer katılımcılara oranla anlamlı ölçüde düşük bulunmuş.

Kronik sağlık sorunu olan katılımcılar (tüm katılımcıların %11.4’ü), kronik sağlık sorunu olmayanlara göre daha düşük bir ortanca skora sahip olarak gözlenmiş (63.6’ya karşın 72.7). İlginç bir not olarak tam zamanlı çalışanlar ile tam zamanın altında çalışanlar arasında skorda anlamlı fark görülmemiş. (İngiltere sağlık sisteminde aylık çalışma sürenizin belli bir kısmını çalışıp maaşınızın aynı oranını alabiliyorsunuz. Mesela %60 kontratla, haftanın 5 yerine 3 günü çalışıp maaşın %60’ını almak mümkün.)

Araştırmacıların bulduğu başka bir sonuca göre istedikleri zaman izin alabilecek katılımcıların TİS ortanca değeri 81.8 iken kongre/sınav gibi aktiviteler için istedikleri gibi izin alamayacaklarınki 54.5, istedikleri gibi yıllık izin alamayacaklarınki 60 olarak görülmüş.

Hafta içi gündüz çalışma saatleri dışında çalışılan süre arttıkça TİS’de de artma gözlenmiş. (54.5’den 81.8’e)

Yalnızca çocuk hasta bakılan acillerde çalışanlar, erişkin acilde çalışanlardan daha düşük ortanca skora sahip bulunmuş.

Her iki hafta sonundan birinde çalışanların skoru 72.7 iken hafta sonu hiç çalışmayanların skoru 54.5 olarak gözlenmiş.

Ard arda 5-8 şift arası çalışanlar ile <5 şift çalışanlar arasında da benzer şekilde fark gözlenmiş. (72.7’e karşın 63.6)

Tüm veriler arasında yapılan regresyon analizi sonucunda cinsiyet, sağlık sorunu varlığı, acil servis tipi (erişkin veya çocuk), çalışılan seviye, izin alma imkanı ve normal mesai saati dışı çalışma miktarı istatistiksel olarak anlamlı olarak Tİ skorunu etkileyen faktörler olarak belirlenmiş.

Çalışmaya göre erkek, uzman ve üzeri seviyede, istediği zaman izin alabilen, kronik sağlık sorunu olmayan katılımcıların TİS en düşük seviyedeymiş.

En yüksek seviyede skorları ise çalışma saatinin büyük kısmı mesai saati dışında olan çalışanlarda görülmüş. İstedikleri zaman izin alabilen katılımcılarda TİS ortalama 6.5 düşük bulunmuş.

Tartışma

İngiltere ve İrlanda’daki sonuçlar çalışmanın yapıldığı diğer popülasyonlara oranla daha yüksek gözlenmiş. İzin alma özgürlüğünün ve mesai saati dışı çalışma oranının en etkili değiştirilebilecek faktörler olduğu görülmüş. TİS’unu azaltan değiştirilemeyecek en etkili birkaç faktör de sırasıyla şu şekilde: erkek cinsiyet, kıdem artışı, kronik sağlık sorunu olmaması ve yalnızca çocuk acilde çalışmak.

Birleşik Krallıkta TİS ortanca değeri 81.8 ve bu değer başka popülasyonlara kıyasla oldukça fazla. Bu durum üzerinde en etkili olan faktörün acil servis kalabalığı olduğu speküle ediliyor. Çalışanların yeniden toparlanmalarını sağlayacak faktörlerin tanımlanmış olması ile çalışma bir ilk.

Değiştirilebilir bu iki faktör kişilerde otonomi ve kontrol hissi yaratarak işyeri stresini en aza indiriyor. Bu faktörlerin değiştirilmesi öncelik olarak görülürse sağlık ve iyilik hali üzerine olarak kötü etkiler de en aza inebilir ve tükenme önlenebilir.

Acil servisin doğası gereği mesai saati dışı çalışma önlenemeyeceğine göre, çalışma planında düzenlemeler yapılarak mesai saati dışı çalışmayı en aza indirecek önlemler alınması tükenmeyi azaltacaktır. Bunlar arasında yıllık çalışma planları,  hastane içinde dinlenme olanağı sağlanması sayılabilir.

Başka bir sonuç TİS uzman olana kadar kıdem ile değişmiyor. Buna göre artan sorumluluk, yönetici rolleri, tecrübe gibi faktöler TİS’e minimum etkide bulunuyor. Uzman seviyesinde TİS’in azalması otonomi ve kontrol hissinin genel iyilik haline olan etkisi olarka yorumlanabilir. Ayrıca kıdem arttıkça izin alma imkanı da iyileşiyor. Gece – gündüz çalışma oranları ve mesai dışı çalışma saatleri de kişisel etmenler arasında olabilir.

Cinsiyet ve TİS arasındaki ilişki çocuk bakımı ve eve ait sorumluluklarla açıklanabileceği yönünde olsa da bu sonuca ulaşmak için bu çalışma yeterli değil.

Değiştirilemeyen 4 faktörün departman yöneticileri tarafından göz önünde bulundurulması tükenmişlik ile mücadelede önemli olabilir.

Çalışmanın tüm Birleşik Krallık’ta yapılmış olması ve katılımın yüksek olması artılarından sayılabilirken 2 aylık bir sürede yapılmış olması mevsimsel hataya sebep vermiş olabilir. (Her ne kadar çalışma haziran ve temmuz aylarında yapılmış olsa da özellikle yağmurun çok bol olduğu ve gün ışığının günde 5-6 saate kadar inebildiği kuzey bölgelerde bu etkili bir faktör.)

Yazarlar TİS’nın dönem dönem uygulanarak çalışma koşullarındaki değişikliklerin çalışanlar üzerindeki etkisinin erken fark edilmesi ve önlem alınmasına olanak verebileceğini savunuyor.

Son Söz

Dont forget the bubbles isimli blogdan aldığım görselde başka meslek grupları ile karşılaştırıldığında acil serviste TİSnun ne kadar yüksek olduğu görülebilir.

Bu gruplar sırasıyla uzun yol otobüs ve tır şoförleri, uzun yol denizcileri, hemşireler, normal popülasyon, paramedikler, madenciler ve acil tıp doktorları.

Sağlık çalışanlarının izinlerinin tartışma konusu olduğu pandemi döneminde, pandemiden önce yapılan bu araştırmada izin alma özgürlüğünün kişilerin tükenmişliği ile doğrudan ilişkili olduğunun gösterilmiş olması dramatik bir durum. Sürdürülebilir acil sağlık hizmeti açısından çalışanlara kendilerini toparlamaları için yeterli süre tanınmalı.

En etkili ikinci faktör olan mesai dışı çalışma saatlerinin düzenlenmesi veya bütün personele eşit olarak dağıtılması TİS azalmasına etkili olabilir.

Hem pandemi döneminde hem de sonrasında demografik özelliklere göre çalışma saatlerinin modifiye edilmesi düşünülebilir.

Mutlu bir çalışma ortamı herkesin hakkı, acil servislerde çalışanın güvende hissettiği ve tatmin olduğu bir ortamın hazırlanması için yapılabilecek bir çok müdahale var. Bunların başında organizasyonel çözümler geliyor.