Anasayfa > Akademik Kategori > Toraks Travmalarının Yönetiminde Kritik Kararlar

Toraks Travmalarının Yönetiminde Kritik Kararlar

Merhabalar, Emergency Medicine Clinics of North America dergisinde çıkan travma derlemeleri arasından sıra toraks travmalarında ve sizlerle paylaşacağım konu toraks travmalarının yönetiminde kritik kararlar olacak. Bu makalenin orijinaline buradan ulaşabilirsiniz.1

Yaralı bir hastanın ilk değerlendirmesi hızla ve sistematik bir şekilde yapılmalıdır. Toraks yaralanmalarının, hem künt hem de penetran travmadan sonra görülmesi yaygındır. Bu nedenle travma nedeniyle acil servise başvuran tüm hastalar, İleri Travma Yaşam Desteği (Advanced Trauma Life Support -ATLS-) protokolüne göre torasik hasar açısından taranmalıdır. Toraks yaralanması, ABC’lerin her birini (Havayolu, Solunum ve Dolaşım) etkileyebileceğinden, yaralı hastanın değerlendirmesinde hayatı tehdit eden bir yaralanma olup olmadığını görmek için erken dönemde göğüs hızlı bir şekilde değerlendirilir. Göğüste yaşamsal tehlike oluşturmayan yaralanmalar ayrıntılı ikincil değerlendirme sırasında tespit edilir.

Anahtar Noktalar
  • Her travma hastası, travmatik toraks yaralanması olup olmadığının taranması için hızlı bir şekilde muayene edilmelidir.
  • Acil serviste düşünülmesi gereken çeşitli görüntüleme yöntemleri vardır; ultrason, düz grafiler ve bilgisayarlı tomografi gibi. Her birinin endikasyonunun ve tuzaklarının farkında olmak önemlidir.
  • Birçok torakal yaralanma ameliyatsız olarak yönetilebilir. Göğüs tüpü takılması gibi yatak başı invaziv işlemler, travma hastalarını tedavi eden tüm acil tıp hekimleri için sahip olunması gereken kritik becerilerdir.
  • Resüsitatif torakotomi, acil tıp hekimlerinin aşina olması gerektiği bir işlemdir; penetran ve künt travmayı takiben seçilmiş hastalar için endikedir.

Toraksta hayatı tehdit eden yaralanmalar olarak; tansiyon pnömotoraks, masif hemotoraks, açık pnömotoraks, kardiyak yaralanmalar veya büyük damar yaralanmaları görülür. Bu yaralanmalar ve bunların acil servisteki yönetimi bu yazıda gözden geçirilecektir.

Hipotansif Torasik Travmalı Hastalarda Göğüs Dekompresyonu (Basıncın Azaltılması)

Aksi ispat edilene kadar travma hastasında şokun hemorajik nedenli olduğu düşünülmesine rağmen; herhangi bir travma hastasındaki hipotansiyonun, tansiyon pnömotoraksa bağlı gelişmiş olabileceği de göz önünde bulundurulmalıdır. Tansiyon pnömotoraks ile ilişkili klinik bulgular, zayıf oksijenasyonu olan hastadaki hipotansiyon ve taşikardiyi içerir. Klasik olarak tanımlanmış olan bulgu ipsilateral akciğer seslerinin azalmış olmasıdır, fakat gürültülü ve kaotik olan travma bölmesinde bu bulgunun algılanması güç olabilir ve hastanın servikal boyunluğu mevcutsa trakeadaki deviasyon gözden kaçabilir. Bu nedenle, akciğer sesleri şüpheli olsa bile klinik şüphe yüksek kalmalıdır.

Tansiyon pnömotoraks şüphesi varsa, göğüs hızla dekomprese edilmelidir. Akciğer radyografisi (AG) gereksizdir ve müdahaleyi geciktirebileceği için potansiyel olarak zararlıdır. Travma yönetilen alanda kolaylıkla ulaşılabilecek bir yerdeyse, ultrason probu akciğer kaymasını değerlendirmek için göğüs üzerine konabilir ve yokluğunda pnömotoraks düşündürür. Bununla birlikte, tansiyon pnömotoraks klinik bir tanıdır ve klinisyen müdahale etmeden önce radyografik onay beklememelidir.

İğne dekompresyonu klasik olarak, midklaviküler hattaki ikinci interkostal boşluğa (2IK/MKH) plevral boşluğa büyük çaplı bir anjiyokateter yerleştirilmesi olarak tanımlanır. Daha çağdaş olarak, anterior aksiller hattaki beşinci interkostal boşluğa yapılan girişimlerde, o bölgedeki göğüs duvarı kalınlığının azalması nedeniyle, daha büyük başarı oranlarının elde edildiği bulunmuştur.

Parietal plevranın açılması ve plevral boşluğa parmak sokulması ile (bazıları bu işlemi parmak torakostomi olarak tanımlamaktadır) girişin doğruluğunun sağlandığı böylece plevral boşluğun dekompresyonun yapıldığı tüp torakostominin ilk kısmı,  toraks dekompresyonu için daha iyi ve daha güvenilir bir yöntemdir. Anterior aksiller hattın dördüncü veya beşinci interkostal boşluğunda 2 cm ila 3 cm’lik bir cilt insizyonu yapmak ve ardından subkutanöz yağ ve interkostal kası kesmek için bir neşter kullanılır. Plevrada küçük bir kesi yapılır ve daha sonra plevral boşluğa açılan yeri genişletmek için parmak kullanılır, böylece göğsün basıncı düşürülür. Bu işlemin gerçekleştirilmesi yalnızca birkaç saniye alacaktır ve bu işlemi en kısa sürede bu açıklıktan bir göğüs tüpünün yerleştirilmesi takip etmelidir. Plevral boşluğa girilmesi ile hava veya kan boşalacaktır ve hastanın hemodinamisi normalleşmelidir. Hemodinamik bir değişiklik gözlenmediği takdirde, hastanın durumu için derhal başka bir etiyoloji göz önüne alınmalıdır.

Hangi hastalarda tüp torakostomi gereklidir?

Solunum ve dolaşım bozukluğuna neden olan pnömotoraksı ve hemotoraksı olan hastalar kapalı su altı sistemine bağlı bir göğüs tüpü yoluyla drenaja ihtiyaç duyarlar. Büyük bir hemotoraks solunum seslerinin yokluğu, zayıf oksijenasyon veya hipotansiyon ile görülebilir, ancak genellikle supin çekilen AG’sinde  hemotoraks boyunca katmanlı bir opaklığın görülmesiyle, bakım odaklı ultrasonda (point of care ultrasound -POCUS-) plevral efüzyon görülmesiyle veya birincil bakı sırasında yapılan parmak torakostomi esnasında tespit edilir.

Pnömotoraksı veya hemotoraksı olan her hastanın göğüs tüpü ihtiyacı yoktur.  Çoğu hemotorakslar, ampiyem ve fibrotoraks gelişme riski nedeniyle tüp torakostomi ile drene edilmelidir, ancak çok küçük hemotorakslar drene edilmeden de bırakılabilir. AG’sinde açıkça görülen asemptomatik pnömotoraksı olan hastalarda ve semptomatik bir pnömotoraksı -tansiyon pnömotoraks bulguları olanlar dahil- olan hastalarda, göğüs tüpü yerleştirilmelidir. Göğüsün bilgisayarlı tomografisinde (BT) tespit edilen ancak AG’sinde görülmeyen okkült bir pnömotoraksa sahip hastalar için, pnömotoraks stabil ve asemptomatik ise genellikle tüp torakostomi gerekmez. Travma Cerrahisi Doğu Birliği (Eastern Association for the Surgery of Trauma -EAST-) Uygulama Yönetim Rehberi, bu yaklaşımı hastanın pozitif basınçlı havalandırmaya maruz kalması durumunda bile desteklemektedir.

Açık pnömotoraksa neden olan bir göğüs duvarı defekti, hızla göğüs tüpü yerleştirmeyi gerektirir. Genellikle klinik muayenede açık olan göğüs duvarı defekti, tansiyon pnömotoraks patofizyolojisine ve dolaşımdaki çökmeye neden olabilir. Defekti örtmek için 3 tarafı bantlı oklüzif bir pansuman yerleştirilmeli ve devamında hızla tüp torakostomisi yaklaşımı uygulanmalıdır.

Göğüs Tüpü Takılması

Bir göğüs tüpü takmak için bir neşter, iki adet Kelly klemp, göğüs tüpü, enjektör, sütür (genellikle 0 ipek), makas ve su altı kapalı drenaj sistemi gerekir. Steril teknik kullanılır. Dördüncü veya beşinci interkostal alan, anterior aksiller çizgide göğüs tüpü yerleştirilecek alan olarak tanımlanır. Uygun yerin belirlenmesinde, yaklaşık olarak meme başı ile paralel olan interkostal alan kullanılabilir.

Özellikle uyanık hastada, kosta periostu ve parietal plevra da dahil olmak üzere cilt, cilt altı doku, ve kas dokusunda lokal anestezikler uygulanır. Yaklaşık 2 ila 3 cm uzunluğundaki cilt insizyonu tipik olarak enine bir yönde yapılır ve daha sonra bir Kelly klemp ile deri altı doku ve interkostal kas künt diseksiyon uygulanarak geçilir. Kostaların aşağısında nörovasküler demet bulunmaktadır, bu yüzden plevraya  hemen kostanın üst sınırının üzerinden girilmelidir. Genç hastalarda plevral boşluğa girmek için önemli miktarda güç uygulanması gerekir. Plevra delindiğinde göğüs içerisine aşırı girişi önlemek için, Kelly klempini ilerlettiğimiz eli diğer elle göğüs duvarına doğru desteklemek önemlidir. Plevraya girildikten sonra Kelly klempinin ucu açılarak daha da genişletilir. Plevral boşluğa bir parmak sokulurak plevral aralığa giriş teyit edilir ve akciğerin o bölgedeki göğüs duvarına yapışmadığından emin olunur. Göğüs tüpü klinisyenin parmağı eşliğinde plevral boşluğa yönlendirilir.

En distal drenaj deliğinin plevral boşluğun içinde olduğundan emin olunmalıdır, bu mesafe yaklaşık olarak göğüs tüpünün son drenaj deliğinden sonra bir el genişliği kadar daha içeri sokularak belirlenebilir. Sonra tüp yerine dikilerek sabitlenir ve kapalı su altı drenajına bağlanır.

Boyut önemli midir?

Geleneksel olarak, travmatik hemotoraks ve pnömotorakslar için büyük çaplı göğüs tüplerinin (≥36 Fr), takılması savunulmaktadır. Yakın dönemde, klinisyenler daha küçük göğüs tüpleri yerleştirmeyi tercih etmişlerdir. Bir çalışmada, travma hastalarında 36 – 40 Fr göğüs tüpleri ile 28 – 32 Fr göğüs tüplerinin kullanımı karşılaştırılmış ve her iki grup arasında hemotoraksın veya pnömotoraksın başarılı bir şekilde tahliye edilmesinde herhangi bir fark bulunmamıştır.2

Travmatik arreste neden olan kardiyak tamponad

Travmatik kardiyak tamponad, neredeyse sadece göğüse penetran yaralanmalar sonrası oluşur. Serbest duvar rüptürüne ve kardiyak tamponada neden olan künt kalp yaralanması son derece nadirdir ve genellikle katastrofiktir. Kardiyak tamponadlı hastalar ilk bakışta aldatıcı bir şekilde stabildir, ancak hızla bozulabilir ve volüm resüsitasyonu, sedasyon ve pozitif basınçlı havalandırma gibi rutin resüsitasyon girişimlerine aşırı hassasiyet gösterirler. Bu hastalar arrest oluncaya kadar normotansif oldukları için, toraksa penetran yaralanmalar sonrası klinik tamponad şüphesinin yüksek olması gerekir.

Perikardiyosentez, kardiyak tamponadın dekompresyonu için uygulanan, ve ATLS tarafından isteğe bağlı olarak öğretilen bir tekniktir. Perikardiyosentezin tanısal komponenti, perikardın Odaklanmış Travma Ultrason (Focused Assesment of Sonography for Trauma -FAST-) değerlendirilmesi ile yer değiştirmiştir.

Perikardiyosentezin terapötik kapasitesi kardiyak tamponad mevcut olduğunda geçici bir önlem olarak vurgulanmaktadır, ancak kalp hasarını düzeltme kapasitesine sahip bir cerrahi işlem değildir. Bir cerrah mevcutsa ve hasta hayati belirtilere sahipse, travma bölmesinde perikardiyosentez girişiminde bulunmak için boşa zaman harcanmamalıdır. Bunun yerine medyan sternotomi ve kalp tamiri için hastanın acilen ameliyathaneye taşınması gerekir. Bu nedenle, FAST’ta kardiyak tamponad tespit edildiğinde perikardiyosentez zaman kazandırıcı ve geçici bir yöntem olarak çok sınırlı bir role sahiptir, ancak hastanın kesin onarım yapılması için öncelikle bir cerrahi merkezine transfer edilmesi gerekir. Hasta arrest olursa, resüsitatif torakotomi yapılmalıdır.

Acil Servisteki “en üst düzey” prosedürel girişim: Resüsitatif Torakotomi

Resüsitatif torakotomi (RETO) endikasyonları tartışmalıdır. Travmatik bir kardiyak arrestten sonra resüsitasyon, yoğun kan ürünü ve kaynak gerektiren bir girişimdir ve arresti tetikleyen kanamayı cerrahi olarak durduracak kimse yoksa, göğsün açılması ölümcül bir prosedür olacaktır. Diğer taraftan, endike olduğu halde RETO işlemini yapmamak % 100 mortalite ile sonuçlanır. RETO’nin uygulanması travma merkezleri ile sınırlandırılmamasına rağmen; sınırlı kan bankası kapasitesine ve yeterli cerrahi veya yoğun bakım desteğinden yoksun acil servislere başvuran hastalara RETO yapılmamalıdır.

Hem EAST hem de Batı Travma Derneği (WTA), RETO endikasyonlarıyla ilgili kılavuzlar yayınlamıştır. EAST kılavuzları, Amerikan Cerrahları (American College of Surgeons -ACS) Travma Komitesi tarafından tanımlanan yaşam belirtileri; pupil cevabı, solunum çabası, palpabl karotis nabzı, ölçülebilir veya palpe edilebilir kan basıncı, ekstremite hareketi veya kardiyak elektriksel aktivite etrafında toplanmaktadır.3,4  EAST, penetran toraks travması nedeniyle acil servise gelen nabızsız, ancak yaşam belirtileri gösteren hastalar için RETO’yi kuvvetle önermektedir.3 Yaşam belirtisi göstermeyen penetran toraks travması olan hastalar, yaşam belirtisi gösteren veya göstermeyen penetran ekstratorasik travması olan hastalar ve yaşam belirtisi olan künt travması olan hastalar için EAST koşullu olarak RETO önermektedir. Yaşam belirtisi olmayan ve nabızsız künt travma hastaları için RETO önerilmemektedir.3 WTA, hastaları kardiyak arrest süresine göre sınıflamıştır. Künt travmatik arrestler için 10 dakikadan az kardiyopulmoner resüsitasyon (KPR) uygulanmış hastalarda ve penetran travmatik arrestler için 15 dakikadan az KPR uygunlanmış hastalarda RETO faydalı olarak değerlendirilmektedir.5 Ayrıca, daha uzun süren arrestlerde, yaşam belirtileri (solunum veya motor çaba, elektriksel aktivite, pupiller aktivite) varsa RETO’yi desteklemektedir.5

Resüsitatif Torakotomi Nasıl Uygulanır?

RETO ile hedeflerimiz, perikardiyal tamponadı serbest hale getirmek, intratorasik kanamayı kontrol altına almak, aortik klemplemenin uygulanması, internal kardiyak masaj yapılmasıdır. Kaynaklar izin verdiği zaman, RETO ile eşzamanlı olarak hastanın havayolu güvenceye alınmalı, sağ taraflı akciğer tüpü yerleştirilmeli, intravenöz erişim sağlanmalıdır.

Sol anterolateral torakotomi yapmak için, RETO’daki birinci basamak 5. interkostal boşlukta bir cilt insizyonu yapmaktır. Yaklaşık olarak erkeklerde meme başının altındaki, kadınlarda memealtı katlantısının altındaki kaburga boşluğu hizasında orta hattan başlanarak kaburga kurvaturu takip edilecek şekilde yukarı eğimli bir şekilde aksillaya doğru bir kesi yapılmalıdır. Subkutanöz yağ dokusu, göğüs duvarı kasları, ve interkostal kaslar neşter ile keskin biçimde insize edilir. İnterkostal kas ve altındaki parietal plevra, göğse giriş esnasındaki iatrojenik akciğer yaralanması ihtimalini azaltmak için, makas ile ayrılabilir.

Göğse girildikten sonra, Finochetto retraktörü kullanılarak kaburgalar arası açılır ve akciğerler yukarı ve arkaya doğru çekilerek perikard görülebilir hale getirilir. Perikard, frenik sinire paralel olacak şekilde anteriordan açılır ve ortaya çıkan kalp yaralanma açısından incelenir. Herhangi bir laserasyon saptanırsa 2,0 prolen sütur kullanılarak onarılır. Sol hemitorakstaki yapılar, örneğin akciğer, interkostal damarlar veya pulmoner hilum gibi, kanama bulguları açısından incelenir. Vertebraların hemen önünde yapı olan aortaya diyaframın hemen üzerinde seviyeden klemp ugulanır.  Aortanın anterior ve posteriorundaki mediastinal plevra parmak ile künt bir şekilde açılarak klempin güvenli bir şekilde yerleştirilmesine olanak sağlanır. İnternal kardiyak masaj kalbin apeksine 2 el kullanılarak kompresyon uygulanmasıyla gerçekleştirilir.

Intrakardiyak ilaç uygulanması, örneğin sol ventriküle 1mg epinefrin verilmesi ve defibrilasyon gerektiğinde başlanır. Sağ göğüs tüpünden kan gelmesi durumunda insizyon genişletilerek trans-sternal bilateral torakotomiye (clamshell torakotomi) geçilmelidir. Ek olarak, kardiyak yaralanmanın saptandığı ve sol anterolateral torakotomi ile iyi bir görüş sağlanamadığı durumlarda da insizyon genişletilerek clamshell torakotomiye geçmekte çekinilmemelidir. RETO ile ilgili geçmiş bir yazımıza, buradan göz atabilirsiniz.

Açılmış bir göğüs ile karşı karşı kaldığında yapman gerekenler;
  • Perikardı açarak kalbe ulaş, kardiyak yaralanma olup olmadığını araştır ve tamir et.
  • İntratorasik major kanamayı durdur.
  • Diyaframın hemen üzerinden aortaya klemp uygula.
  • Kardiyak masaja ve resüsitasyona başla.
  • Sol ventriküle intrakardiyak epinefrin enjekte et.
  • Sağ göğüs tüpünde kan varsa, bilateral torakotomiye genişlet.

RETO’nin hedefi spotan dolaşımın geri dönmesini sağlamaktır. SDGD sağlandıktan sonra hasta kesin tedavisi için hemen ameliyathaneye götürülmelidir.

RETO sonrası resüsitasyon çabalarını durdurma kararı, tıpkı RETO yaklaşımını uygulamaya karar vermek kadar zor ve karmaşık bir karardır. Aortaya klemp uygulanmasına, intrakardiyak epinefrin verilmesine, kan ürünlerinin ve gerekli sıvı tedavisinin yapılmasına rağmen SDGD sağlanamadığı durumda resüsitasyon durdurulmalıdır.

Toraks yaralanması tanısı koymak veya dışlamak için hastamın hangi görüntüleme yöntemine ihtiyacı var?

Hayatı tehdit eden torasik yaralanmalar hemen yönetildikten veya dışlandıktan sonra, ikincil bakıya geçilmelidir. Torasik hasarın taranması için en sık kullanılan üç inceleme yöntemi vardır. Bunlar; 1. portabl, genellikle supin, anteroposterior (AP) akciğer grafisi, 2. genişletilmiş FAST (extended FAST -EFAST) dahil olmak üzere bakım odaklı ultrason (point of care ultrasound -POCUS-) ve 3. arteriyel fazlı IV kontrastlı bilgisayarlı tomografi (BT) taramasıdır. Travmadaki karar verme sürecinin çoğunda olduğu gibi, torasik travmanın hangi görüntüleme yöntemi ile inceleneceğinin seçimi; hastanın klinik stabilitesine bağlıdır. Unstabil hastaların BT taramasına uygun olmadığını vurgulamak gerek.

Akciğer Grafisi: Toraks travmasında faydalı görüntüleme

Akciğer grafisi(AG), stabil ve anstabil olan tüm travma hastaları için standart başlangıç görüntüleme yöntemi olarak düşünülür. Geleneksel tek boyutlu AP-AG, portabl olarak elde edilir ve hızlı, ucuz, düşük radyasyon yükü ve hastayı travma bölümünden çıkartmadan tüm toraksı hasar açısından tarayabildiğimiz için çok avantajlıdır. AG, sadece akciğerlerin ve plevral alanın değil aynı zamanda mediastinum, aort, diyafram ve kaburgalar, torakal vertebraları, klavikula, göğüs kafesi ve skapula dahil olmak üzere kemik yapılarının değerlendirilmesine izin verir. ATLS, “akciğer radyografisini travmatik hasardan sonra yapılan herhangi bir değerlendirmenin gerekli bir parçası” olarak ve BT taramasına karar vermek için bir tarama faktörü olarak vurgulamaktadır.

Biraz tartışmalı olmasına rağmen, bu nedenlerden dolayı travma bölmesindeki tüm hastalara AG çekilmesi öneriliyor. Azınlık da olsa, bazı hastalara AG çekilmesine gerek yoktur. Örneğin torakstan uzak bir penetran travması olan hastada AG çekilmesine ihtiyaç duyulmaz, fakat klinisyen alışılmadık mermi yörüngelerinin uzak bölgede de hasara neden olabileceğini unutmamalı ve yüksek derecede şüpheyi sürdürmelidir. Multisistem künt travması olan hastaların hepsine travma bölmesinde supin AG çekilmelidir. Anormal AG olan hastalara BT taraması yapılmalıdır.

Bakım odaklı ultrason (POCUS) standart akciğer grafisi’nin yerini aldı mı?

POCUS’a travma hastalarında FAST denir. FAST, hızlı ve radyasyon içermeyen bir görüntüleme yöntemi olduğu için hem stabil hem de unstabil hastalarda travma bölmesinde hızla uygulanabilir. FAST içinde geleneksel 4 pencere var. Bunlardan biri olan subksifoid perikardiyal pencerede, kalp hareketleri ve tamponadı görüntülediği için torasik travmanın tanısal değerlendirmesinde önemli bir rol oynamaktadır. Yakın dönemde, geleneksel 4 pencereye hemotoraksı ve pnömotoraksı değendirmek üzere torasik pencere eklenmesiyle EFAST kullanıma girmiştir.

Subksifoid perikardiyal pencerenin, penetran kardiyak yaralanmaların saptanmasında %100’e yaklaşan özgüllüğü ve %97’ye yaklaşan bir duyarlılığı vardır. Nadiren de olsa, perikardiyal EFAST’in hatalı negatif olma olasılığı göz önünde bulundurulmalıdır. Kardiyak yaralanma durumunda perikardın laserasyonu kanın sol hemitoraksa dekomprese olmasına olanak sağlayarak perikardiyal kesenin ultrasonunda yanlışlıkla normal saptanmasına neden olabilir.

EFAST’te pnömotoraksın değerlendirilmesi için, göğsün ultrason görüntüsü, 2-4 interkostal boşluklarda midklaviküler hattaki ve 6-8 interkostal boşluklarda midaksiller hattaki akciğer alanlarının taranmasıyla elde edilir. Pnömotoraks akciğer kayma hareketinin (nefes alma esnasında visseral plevranın parietal plevra üzerindeki normal hareketi) ve kuyruklu yıldız artefaktının (normal plevradan parankime doğru ilerleyen hiperekojenik sinyaller) olmaması ile veya akciğer noktası -lung point- (normal ve parsiyel kollabe akciğer bileşkesindeki arayüzey) görülmesiyle saptanır.

Bazı iyi tasarlanmış çalışmalar, EFAST’in pnömotoraks için mükemmel bir duyarlılık ve özgüllüğü olduğunu göstermiştir. Altın standart olan BT taraması ile karşılaştırıldığında, EFAST’ın pnömotoraks saptanmasında %86 ila %100 duyarlılık ve %97 ila %100 özgüllüğü vardır. Bu tanısal verimi, EFAST’ı pnömotoraksın araştırılmasında AG’sinden daha üstün kılar, çünkü AG’sinin sensitivitesi %27 ila %83, özgüllüğü %99 ila %100’dür.

EFAST’ın pnömotoraks tespitinde AG’sinden üstünlüğü ile takip eden soruların birisi, toraks travmasının değerlendirilmesinde artık AG’ne ihtiyaç olup olmadığıdır. Bazı çalışmalarda travma hastalarının torasik hasar açısından taranmasında portabl AG’sinin yerini EFAST’ın alması gerektiğini ileri sürmüştür. EFAST pnömotoraksın değerlendirilmesinde mükemmel olmasına rağmen, AG’sinde değerlendirilebilen toraksın kemik yapıları, mediasten (perikardiyal efüzyon değerlendirmesi dışında), veya diyafram için herhangi bir değerlendirme sağlamaz. Ultrason, geçerliliği klinisyenin tecrübesiyle kısıtlanan, kullanıcı bağımlı bir testtir ve bu durum AG değerlendirmesinde çok daha az geçerlidir. Bu nedenle, EFAST ve AG rakip tanı testleri yerine tamamlayıcı olarak düşünülmelidir. AG’si çektirmenin kolaylığı ve onunla ilişkili düşük maliyet ve radyasyon yükünün azlığı göz önüne alındığında, AG’sini tanı testlerinden çıkarmak yerine sorulması gereken soru normal bir AG ve EFAST saptanan hastalarda BT taramasının yapılmamasının mümkün olup olmayacağı olmalıdır. Bu konuda henüz net bir çalışma yoktur.

Kesitsel Görüntüleme:  Gerçekten kimlerin toraks bilgisayarlı tomografi taramasına ihtiyacı var?

Toraks BT taraması, %74 ila %82 hassasiyete ve %99 ila %100 özgüllüğe sahiptir ve stabil hastalar için göğüs travmasında altın standart görüntüleme modalitesidir. BT taramasının, mükemmel tanı kabilyetine rağmen önemli sınırlamaları vardır. Masraflıdır, hastayı kabaca 9 mSv’lik etkili bir radyasyon dozuna maruz bırakır ve belki de en önemlisi klinik seyirdeki kritik bir zaman içinde hastanın travma bölmesi dışına taşınmasını gerektirir. Bu nedenle, bu diyagnostik müdahaleden fayda sağlayacak hastaları dikkatlice seçmek önemlidir.

Anormal fizik muayene, EFAST veya AG’ne sahip kararlı hastalar, yaralanmalarının daha ayrıntılı değerlendirilmesi için Toraks BT taraması gereklidir. Rodriguez ve meslektaşları6, künt travmalı stabil hastaların için 7 kriterden (yaş> 60, hızlı yavaşlama mekanizması, göğüs ağrısı, zehirlenme, dikkat dağıtıcı yaralanma, göğüs duvarı palpasyonuna duyarlılık ve anormal bilinç durumu) oluşan NEXUS Göğüs Kuralı’nı geliştirdiler. Bu kriterlerden hiç biri yoksa AG ve Toraks BT incelemesine gerek yoktur.7,8,9 Hastada bu kriterlerden bir veya daha fazlası varsa, bir sonraki görüntüleme yöntemi olarak AG’ni önerilmektedir. Toraks BT ihtiyacı olup olmadığına; yaralanma mekanizması, AG bulguları, ve fizik muayene bulgularına göre karar verilir.

Birincil bakısı ve AG veya EFAST normal olan hastalar daha fazla teşhis ile ilgili sorun yaşamaktadırlar. Künt travmalı 3639 hastayı içeren geniş çaplı bir çalışmada, normal bir AG’si olan ve Toraks BT çekilmeye karar verilen hastaların yalnızca %2.7’sinde klinik olarak önemli bir yaralanma olduğu bulunmuştur.10 Başka bir deyişle, AG’si normal olan 3383 hastanın hiç birine Toraks BT çekilmeseydi, 90 hastada klinik olarak önemli bir yaralanma kaçırılırken, 12 hastada aortik veya diğer büyük damar hasarı gibi büyük bir yaralanma kaçırılmış olacaktı. Toraks CT çekilmeyince atlanacak olan hasta oranları ve hastaların acil servisten dışarı gönderilmesiyle ilgili riskler ile Toraks CT çekilince maruz kalınan maliyet ve radyasyon arasında bir denge olmalıdır. Toraks CT çekilmesini; yüksek riskli bir mekanizma veya anormal fizik muayene, EFAST veya AG olan hastalarla sınırlamak makul bir yaklaşımdır. Bununla birlikte, şu anda yüksek riskli bir mekanizmayı nelerin oluşturduğuna dair net bir tanım yoktur ve klinik yargı kullanılmalıdır.

Sırada neresi? Acil servisten nereye gideceğinin belirlenmesi

Yoğun Bakım Ünitesi

Kaburga kırıkları, yelken göğüs ve pulmoner kontüzyonlar gibi çoğu torasik yaralanmalar nonoperatif olarak yönetilebilir. Özellikle, en az 2 ardışık kaburganın 2 veya daha fazla yerden kırıldığı yelken göğsünde, kaburgaların serbest kısımları inspiriyum ve ekspiriyum sırasında göğüs duvarının geri kalan kısmına karşı paradoksal olarak hareket ederek, alttaki akciğer parankiminde önemli derecede kontüzyona neden olabilir. Ortaya çıkan pulmoner kontüzyon solunum dekompanzasyonuna katkıda bulunabilir. Yelken göğüs için cerrahi seçenekler (açık redüksiyon ve kaburga kaplamalı internal tespit) halen araştırılmaktadır. Şimdilik, özellikle yaralanmadan sonraki ilk birkaç gün için yelken göğsün yönetiminin temel taşlarını agresif ağrı kontrolü, alveoler iyileştirme ve intravenöz sıvıların akılcı kullanımı oluşturmaktadır. Yetersiz analjeziden, yetersiz sekresyon klirensinden, gelişen pulmoner kontüzyonlardan ve volüm aşırı yüklenmesinden kaynaklanan solunum yetersizliği hızlı bir şekilde ortaya çıkabileceğinden, bu hastalar genellikle yaralanmadan hemen sonraki dönemde yoğun bakım ünitesinde izlenir.

Künt kardiyak hasar (KKH), özel bir öneme sahip bir yaralanma modelidir. Klinik olarak anlamlı KKH nadirdir ve mekanik veya elektriksel kardiyak disfonksiyon olarak kendini gösterir. Papiller kasların yaralanması veya septum veya kalp duvarının rüptürü gibi gözlenen mekanik KKH’lar, hastaneye canlı olarak gelen hastalar arasında son derece nadir görülür. Künt travmalı 811.531 hastadan oluşan büyük bir vaka serisinde, acil servise geldiğinde hayatta olanlar arasından kardiyak rüptür görülme oranı %0.045’dir. Bununla birlikte, otopsi çalışmalarında karşılaşılan künt kardiyak rüptür sıktır (% 20). Bu nedenle mekanik KKH sıklıkla ölümcüldür ve bu tür yaralanması olan çoğu hasta olay yerinde veya hastaneye giderken ölürler.

Aritmi olarak kendini gösteren elektrik elektiriksel KKH, daha yaygındır ve genellikle kendi kendini sınırlar. Çoğu vakalar, yüksek hızlı motorlu taşıt çarpışmalarından sonra hızlı yavaşlama veya göğsüne doğrudan darbe (örneğin, direksiyon simidinden) alma sonucunda meydana gelir. Bu hastaların teşhis edilmesi için optimal yapılması gereken tetkikler ve tedavisi tam olarak açık değildir. Künt torasik travması olan 333 hasta sayısı ile yapılan bir araştırma sonuçlarına göre, hastaların gelişinde ve 8 saat takiplerinden sonra normal EKG ve troponin düzeylerine sahip olması ile klinik olarak anlamlı KKH dışlanabilir. EAST kılavuzları, hem seri EKG hem de seri troponin düzeylerinin normal olduğu takdirde KKH’nın güvenli bir şekilde ekarte edilebileceğini önermektedir. Hipotansiyonu, anormal EKG’si veya yükselme eğilimi gösteren troponin düzeyleri olan hastalar için ekokardiyografi yapılmalıdır.

Endovasküler Terapiler

Endovasküler tedavinin, yaralı vasküler segmentin dolaşıma girmediği torasik vasküler yaralanmaların tedavisindeki ortaya çıkan rolü son literatürde çok dikkat çekmektedir. Örneğin, künt torasik aort hasarının endovasküler tedavisinin bu yaralanmaların açık onarımıyla kıyaslandığında, benzer inme riski ile daha az kan kaybı, parapleji ve mortalite ortaya çıktığı gösterilmiştir. Serbest aort rüptürü olan çoğu hasta olay yerinde ölmesine rağmen, travmatik aortik diseksiyonları, intimal flepleri veya parçalanmış rüptürleri olan hastalar, hastaneye başvurduklarında stabildir ve endovasküler onarım için adaydır; bu yaklaşım EAST gibi büyük travma dernekleri tarafından onaylanmıştır.

Ameliyathane

Daha önceden, tüp takıldıktan hemen sonra 1,5 L veya daha fazla kan gelmesi, veya ardışık 2-4 saatte 150-200 mL/saat veya daha fazla kan gelmesi, veya 24 saat içinde toplam göğüs tüpü çıkışının 1,5 L veya daha fazla olması operatif müdahale için endikasyonları oluşturmaktaydı. Günümüzde çoğu cerrah, hastanın klinik durumuna, şok varlığı olup olmamasına ve hastanın fizyolojik durumuna göre müdahaleyi idare etmektedir. Bununla birlikte, birçok cerrah hastanın hemodinamik durumuna bakmaksızın devam eden kanama varlığında veya göğüs tüpü çıkışının 1 L’den fazla olduğu durumda operatif müdahale düşünmektedir. Cerrahi ekibin erken müdahalesi en tedbirli davranış olmasına rağmen, ameliyatsız tedavinin kabulü ve kateter merkezli müdahalelerin kullanımında artış olması nedeniyle, travmatik kardiyak arrest geçiren hastalar dışında çok az kişiye acil torakotomi gerekmektedir.

Özet

Torasik yaralanmalar, hem künt travmaya hem de penetran travmaya bağlı olarak yaygındır ve iyi huylu okkült pnömotorakstan ani ölüm neden olan kardiyak yaralanmaya kadar değişiklik gösterebilir. Yaralanma yükünün uygun bir şekilde değerlendirilmesi kritiktir ve torasik travmanın daha ileri bir şekilde incelenmesi için görüntüleme seçeneklerine (AG, EFAST ve Toraks BT) aşina olmak önemlidir.  Acil tıp doktoru tansiyon pnömotoraks dekompresyonunda, göğüs tüpünün hızla yerleştirilmesinde ve endike oldğunda RETO yaparken ustalık sahibi olmalıdır. Hayatı tehdit eden torakal yaralanmaların hızlı yönetimi ve diğerlerinin teşhisi için uygun tetkiklerin yapılması; acil servis hekiminin bu hastaları acil servise girdikleri andan itibaren ameliyathaneye, girişimsel radyoloji bölümüne, yoğum bakım ünitesine, yataklı servise götürüldüğü veya eve taburcu edildiği zamana kadar geçen sürede başarıyla yönetmesini sağlayacaktır.

 

Kaynaklar
1.
Schellenberg M, Inaba K. Critical Decisions in the Management of Thoracic Trauma. Emerg Med Clin North Am. 2018;36(1):135-147. [PubMed]
2.
Inaba K, Lustenberger T, Recinos G, et al. Does size matter? A prospective analysis of 28-32 versus 36-40 French chest tube size in trauma. J Trauma Acute Care Surg. 2012;72(2):422-427. [PubMed]
3.
Working G. Practice management guidelines for emergency department thoracotomy. Working Group, Ad Hoc Subcommittee on Outcomes, American College of Surgeons-Committee on Trauma. J Am Coll Surg. 2001;193(3):303-309. [PubMed]
4.
Seamon M, Haut E, Van A, et al. An evidence-based approach to patient selection for emergency department thoracotomy: A practice management guideline from the Eastern Association for the Surgery of Trauma. J Trauma Acute Care Surg. 2015;79(1):159-173. [PubMed]
5.
Burlew C, Moore E, Moore F, et al. Western Trauma Association critical decisions in trauma: resuscitative thoracotomy. J Trauma Acute Care Surg. 2012;73(6):1359-1363. [PubMed]
6.
Rodriguez R, Hendey G, Mower W. Selective chest imaging for blunt trauma patients: The national emergency X-ray utilization studies (NEXUS-chest algorithm). Am J Emerg Med. 2017;35(1):164-170. [PubMed]
7.
Rodriguez R, Anglin D, Langdorf M, et al. NEXUS chest: validation of a decision instrument for selective chest imaging in blunt trauma. JAMA Surg. 2013;148(10):940-946. [PubMed]
8.
Rodriguez R, Hendey G, Mower W, et al. Derivation of a decision instrument for selective chest radiography in blunt trauma. J Trauma. 2011;71(3):549-553. [PubMed]
9.
Rodriguez R, Hendey G, Marek G, Dery R, Bjoring A. A pilot study to derive clinical variables for selective chest radiography in blunt trauma patients. Ann Emerg Med. 2006;47(5):415-418. [PubMed]
10.
Kea B, Gamarallage R, Vairamuthu H, et al. What is the clinical significance of chest CT when the chest x-ray result is normal in patients with blunt trauma? Am J Emerg Med. 2013;31(8):1268-1273. [PubMed]
Print Friendly, PDF & Email

Biyografi: Halit Aytar

İyi bir acilci olmak için çaba sarf etmektedir. Acil kargaşası dışında tembellik yapmayı ve keyif verici her şeyi sever.

Yazarın diğer yazıları da belki ilginizi çeker

İleri yaş travma hastası ve gümüş bakı

Acil serviste travma yönetimini ele alan ATLS veya ETC kılavuzları tüm hastalar için geçerli sistematik …

Yanık hastası yönetimi

Yanık yönetiminin definitif tedavi basamağının, özellikle ciddi yanık hastalarının yönetiminin yanık merkezlerinde yapılması önerilse de …

Travma Yönetiminde Bazı Takım Dinamikleri

Bugün kısa bir süre önce Emergecy Medicine Clinics of North America’da Dr. Hicks ve Dr. …

Bir Cevap Yazın

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.

Pin It on Pinterest