Skip to content

Travma Yönetiminde Primer Bakı

Herkese Gaziantep’ten merhaba. Acil camiası içine dahil olduğum ilk günden itibaren takip ettiğim bu güzel platformun bir parçası olmaktan mutluyum.

Bu yazıda travmada primer bakıyla ilgili taradığım kitaplardan derlemelerimden bahsedeceğim​1–4​. Asistanlık dönemimde savaşa denk gelmem ve genel olarak da acilimize travma başvurularının fazla olması sebebiyle önem verdiğim ve en sevdiğim acil konusu ‘’TRAVMA’’.

Travma hastalarının ilk değerlendirilmesi iki aşamada gerçekleşir: Hastane öncesi ve hastane değerlendirmesi. Hasta tarafımıza ulaşmadan nasıl müdahale edilmiş, tedavi verilmiş mi tüm hastane öncesi yapılanlar ayrıntılı öğrenilmelidir. Hastane öncesi için, transport zamanını kısaltmak ve kaynakları maksimum faydalı kullanabilmek için “Hastane Öncesi Travma Triyaj Kriterleri” geliştirilmiştir. Bu kriterlerin yurtdışı verileri ve kaynakları referans alınarak geliştirildiğini belirtmemde fayda var, bizde bir travma merkezi yok ve hepimizin malumu en yakın hastane neresi ise travma oraya gider.

Hastane Öncesi Travma Triyaj Kriterleri (Pediatrik/Yetişkin):

Aşağıdaki kriterleri karşılayan travma hastaları 30 dk içinde travma yönetimi yapılabilen bir sağlık kuruluşuna ulaştırılmalıdır:

Fizyolojik Kriterler

  • GKS<14
  • Sistolik KB<90
  • Solunum sayısı/dk <10 ya da >29 , **1 yaştan küçük bebeklerde <20 olması

Anatomik Kriterler

  • Baş, boyun, gövde ve proksimal ekstremite, el bileği, diz penetran yaralanmaları
  • Yelken göğüs varlığı
  • 2 ve daha fazla proksimal uzun kemik fraktürleri
  • Crush yaralanması
  • El-ayak bileği amputasyonu
  • Pelvik kırıklar
  • Kafatasındaki açık kırıklar ya da çökme kırıkları
  • Paralizi

Yaralanma Mekanizması

  • Düşmeler: 20 feet ( yaklaşık 6 m) den daha yüksekten düşme, 15 yaşın altındaki çocuklarda ise 3m den ya da çocuğun boyunun 2-3 katından daha yüksekten
  • Yüksek riskli araba kazaları: Koltukların olduğu taraflarda>30 cm veya arabanın herhangi bir yerinde >45 cm intrüzyon olması , parsiyel ya da tamamen araçtan dışarı fırlamak, aynı araçta başka bir yolcunun ölmüş olması
  • Yaya, bisikletliye çarpan araba
  • 30 km/h den hızlı olan motor kazaları

Özel Durumlar

  • Yanıklar
  • >20 w gebelik
  • >55 yaş
  • Antikoagülan kullanımı ve kanama diatezi varlığı
  • Zamanın önemli olduğu ekstremite yaralanmaları ( nörovasküler hasarın olduğu ekstremite açık kırıkları)
  • Hastayı gören sağlık görevlisinin travma resusitasyonu alma ihtiyacı olduğuna karar vermesi

İlk değerlendirmenin hastane fazına gelince, travma ekibi ve resüsitasyon odası hazır olmalıdır. Travma ekibi koruyucu ekipman (maske, gözlük, gömlek, eldiven) giyinmiş şekilde hazırlanmalıdır. Bize gelince, 112 tarafından her hasta gelmeden önce bilgilendirilmemiz imkansıza yakın, pandemi öncesinde haberimiz olduğunda hazırlanabilirken, şimdi travmaya yönelik olmasa bile tam korunaklı hazır bekleyebiliyoruz. Travma hastası hastaneye ulaştıktan sonra; travma hastası primer, sekonder bakı ile tekrarlayan değerlendirmelerle yönetilir.

Primer Bakı

ÖNEMLİ NOT

Primer bakıyı tek cümleyle özetlememiz gerekirse :

“ABCDE’de hayatı tehdit eden problemleri bul ve çözüm üret.”

Değerlendirmede takip ettiğimiz sıra ABCDE’dir. A-Airway, B-Breathing, C-Circulation, D-Diability, E- Exposure, Environment control. ABCDE değerlendirmesi genel hatlarıyla; havayolu açıklığının servikal vertebra stabilizasyonu ile birlikte sağlanması, ventilasyon desteği (5lt/dk oksijen ile) verilmesi, kanama kontrolü ile dolaşımın etkinliği sağlanması, nörolojik durumun (paralizi, nörolojik defist varlığı) kontrol edilmesi, hastanın muayenesi sırasında üstü çıkartılmış olduğundan hastanın ısıtılması, hipotermiden kaçınılmasıdır ve nazogastrik, foley kateter gibi uygulanması gerekenlerin uygulanıp rektal tuşe yapılmasıdır.

ÖNEMLİ NOT

ABCDE değerlendirmesinde anahtar noktalar:

1) Bir basamağı stabilize etmeden başka basamağa geçemezsin.

2) Değerlendirmenin herhangi bir aşamasında hasta kötüleşmişse tekrar baştan değerlendirmelisin. Bir yerde kaçırdığın bir defekt vardır.

Primer bakıda değerlendirme öncelik sırası hayatı tehdit eden durumların fizyolojiye etkisinin önemine göre belirlenmiştir. Örneğin hastanın havayolunun tıkanıklığının sebebi kafa travması olabilir, ama ilk odaklanmamız gereken şey kırık değil havayolu güvenliğidir.

ÖNEMLİ NOT

Travma hastası karşılama paketi: Servikal collar takılması ve oksijen desteği başlanması

Havayolu (Airway)

Havayolunun hızlı ilk değerlendirmesinde; ağız içi yabancı cisim varlığı, kemik fraktürü ya da havayolunu tıkayabilecek başka sebepler sorgulanmalıdır. Hasta konuşabiliyorsa havayolunun açık olması muhtemeldir. GKS<8 olan hastalarda havayolu kesin olarak sağlanmalıdır. Kesin havayolu olma kriterleri ; kaflı olmak, tüp olmak, vokal kordların altına geçebilmektir. Hastanın havayolu açıklığının sürdürülebileceğine inanmıyorsak kalıcı havayolu planlamalıyız. Nazofarengeal, orofarengeal airwayler ve LMA” kesin” hava yolu değildir. Kesin havayolu; nazotrakeal ya da orotrakeal tüp entübasyonu ya da cerrahi olarak krikotiroidotomi ile sağlanabilir.

ÖNEMLİ NOT

Hastanın havayolunu değerlendirirken servikal vertebra hareketliliğini kısıtlamak kritik öneme sahiptir.

Servikal vertebra restriksiyonu kritik öneme sahiptir.
Jaw thrust ve chin lift manevraları havayolu açıklığını sağlayabilir.

Stridor, GAG refleksi uyarılması, ses kısıklığı üst havayolu problemlerine işarettir. Airway yerleştirip, varsa yabancı cisimleri temizleyip, aspirasyon ve manevraları yapıp, havayolu açıklığını kalıcı ya da geçici bir şekilde sağladık. Şimdi B ‘ye geçebiliriz.

Solunum (Breathing)

Havayolu açıklığının sağlanmış olması ventilasyonun da iyi olduğu anlamına gelmez.  İnspeksiyonla herhangi anormal bir bulgu varlığı, oskültasyonla bilateral akciğerlerin solunuma eşit katılıp katılmadığına bakılmalı, palpasyonla krepitasyon gibi anormal bir bulgu varlığı araştırılmalıdır. Siyanoz, inspiryum derinliğinin azalması, boyun venlerinde dolgunluk patolojik işaretlerdendir.

Tansiyon pnömotoraks, açık pnömotoraks ve masiv hemotoraks primer bakıda tanınıp tedavisi yapılması gereken durumlardır. Basit pnömotoraks, hemotoraks, yelken göğüs, pulmoner kontüzyon, künt kardiyak travma, travmatik aort yaralanması, travmatik diyafram yaralanması, künt özofagus rüptürü “potansiyel hayatı tehdit eden” travmalardır, sekonder bakıda değerlendirilir.

Tansiyon pnömotoraks, tek yönlü valv sistemi gelişmiş hava kaçağı durumlarında görülür. Mediastinal şift vardır, venöz dönüşün bozulması sebebiyle “obstrüktif şok” tablosu görülür. Tansiyon pnömotoraks hızlıca dekompresyon gerektirir, parmak ya da iğne ile dekompresyon yapılır. Başarılı dekompresyon, tansiyon pnömotoraksı basit pnömotoraksa çevirir. Dekompresyon sonrası tüp torakastomi gerekir. Asistanlığımda bir tane tansiyon pnömotoraksa bireysel müdahale ettim, o kadar kısa sürede o kadar dramatik bir düzelme oluyor ki ellerinin sihirli değnek olduğunu düşündürüyor insana.

Parmak ile dekompresyon

Açık pnömotoraks, göğüs duvarında meydana gelen büyük yaralanmaların bir sonucu olabilir. İlk müdahalede steril bir malzeme ile yara sınırları kapatılmalıdır. 3 kenarı sabitlenmeli, bir kenar açık kalmadığında valv etkisiyle tansiyon pnömotoraksa yol açılabilir. Yaradan uzak bir alandan toraks tüpü takılmalıdır. 3 kenar sabit örtü nasıl mı olsun:

Açık pnömotoraksta yarayı örtme tekniği

Masif hemotoraks; torasik kavitede 1500 mlden fazla ve hızlı olarak kanama olması ya da total kan volümünün 1/3 ünün torasik kavitede birikmesi olarak tanımlanabilir. En sık travmaya sekonder gelişen vasküler hasarlardan meydana gelir. Toraks tüpü takılmalı ve acil cerrahi konsültasyon istenmelidir.

Değerlendirme sırasında bir problem olduğu anda A’ya dönüp baştan değerlendirme yapıp neyi atladığımızı bulmamız gerekir. Hiçbir hata yok, hastamız A ve B’de stabil ise C’ye geçebiliriz.

Dolaşım (Circulation)

Kan hacmi, kardiyak output ve kanama anahtar noktalardır. Bilinç durumu, cilt perfüzyonu ve nabızlar kontrol edilmelidir. 2 geniş periferik damaryolu açılmalı, gerekli kan örnekleri alındıktan sonra kristalloid(uygun ısıda) tedaviye başlanmalıdır. 1lt kristalloid mayiden(yetişkin) ya da 40 kg dan az pediatrik hastalarda 20cc/kg iv kristalloid mayiden sonra yapılması gereken kan ürünü vermektir.

ÖNEMLİ NOT

Unutmamak ve kaçınmak gereken, bir travma hastasını öldürebilecek olan 3 tehlikeli durum:

** Hipotermi

** Asidoz

** Koagülopatidir.

Hasta bize ulaşmadan iv sıvı verilmiş mi sorgulamak çok önemli, uzak bir yerden gelirken 500 cc iv sıvı almış birine sen de fazla sıvı verip iyatrojenik dilüsyonel koagülopati yapabilirsin.

Masif transfüzyon tanımını hatırlamakta fayda var; 24 saat içinde 10 üniteden fazla ya da saatte 4 üniteden fazla kırmızı kan ürünü replasmanına masif transfüzyon diyoruz. Travma hastalarının travma oluş saatini öğrenmek de çok önemli, tranheksamik asit travmanın ilk 3 saatinde uygulanabilir, bunlar kendi başına bir yazı konusu tabi.

Eksternal kanamalar durdurulmalı, pelvik kırıklar pelvik kemer ile stabilize edilmelidir. Pelvik kemer yoksa çarşaf da kullanılabilir.Batın içi ya da diğer boşluklarda (hemotoraks gibi) kanama varlığını tespit etmek için FAST, e-FAST, DPL yapılır. Sıvı resusitasyonu başladıktan ve dolaşım güvenliği sağlandıktan sonra her şey stabil ise D’ye geçilebilir.

Nörolojik Değerlendirme (Disability)

Hastanın hızlı bir şekilde nörolojik açıdan değerlendirilmesini kapsar. GKS ile bilinç durumu nasıl, pupillerin ışığa yanıtı nasıl, lateralizan bulgu var mı değerlendirilerek olması muhtemel bir spinal kord yaralanmasının seviyesinin belirlenmesi amaçlanır.

ÖNEMLİ NOT

Aksi ispat edilene kadar; bilinç değişikliği her zaman santral sinir sistemi yaralanmasının bir sonucu olarak kabul edilip ona göre değerlendirme yapılmalıdır.

D’de hastayı stabilize ettiğimiz zaman E’ye geçebiliriz.

Soyma ve Isıtma (Exposure and Environmental control)

Primer bakı sırasında etkin bir muayene için hastanın kıyafetleri tamamen çıkartılmalıdır. Değerlendirme sonrası hipotermiden hastayı korumak için hasta battaniye gibi bir koruyucu ile sarılmalı, iv sıvı tedavisi için oda sıcaklığında kristalloid sıvı tercih edilmeli ve eritilmiş ısınmış kan ürünü verilmelidir.

PRİMER BAKI ANAHTAR NOKTALAR

Travma hastasının yönetimi= ABCDE değerlendirmesi

  *ABCDE’de herhangi bir aşamada problem varsa bir sonraki basamağa geçemezsin. Örneğin; hastanın GKS 5, havayolu güvende değil, aynı zamanda toraksta açık yarası ve pnömotoraksı var. Havayolunu stabilize etmeden yarayla ilgilenemezsin.

  *ABCDE’nin D’sinde bile problem olsa yeniden değerlendirmeye A’dan başlamalısın.

  *Travma hastasını karşılama paketi: SERVİKAL COLLAR TAKILMASI ve OKSİJEN BAŞLANMASIdır.

  *Primer bakıda hasta monitörize edilmelidir. Kapnografi ve arteryel kan gazı takibi ile hastanın oksijenizasyonu takip edilmelidir.

*ABCDE tamamlandıktan sonra üriner ve gastrik kateter uygulanabilir.

  *Primer bakının görüntüleme tetkiki direkt grafi ve FAST’dir. Hastanın başka bir merkeze nakli gerekiyor ama görüntüleme yapmadın, önceliğin sevk etmektir. Hasta sende kalmaya devam ederse araştırabilirsin, yoksa sevki geciktirme.

  *Primer bakı sonrasında hastanın transfer edilip edilmeme kararı verilebilir.


Kaynaklar

  1. 1.
    ACS AC of S. ATLS Advanced Trauma Life Support 10th Edition Student Course Manual. 10th ed. American College of Surgeons; 2018.
  2. 2.
    Watson G A. Evaluation and Treatment of the Multi-Injured Trauma Patient. In: Skeletal Trauma: Basic Science, Management, and Reconstruction. Elsevier; 2020:339-355.
  3. 3.
    Genuit T. Initial Assessment and Resuscitation of the Trauma Patient. In: Current Surgical Therapy. Elsevier; 2020:1105-1111.
  4. 4.
    Mills TJ. Trauma Resuscitation. In: Emergency Medicine : Clinical Essentials. Elsevier/Saunders; 2013:73-79.

İçindekiler

3 Yorumlar

  1. […] ile ilgili okuduğum kitaplardan derlemelerimden bahsedeceğim​1–4​. Bir önceki yazıda travma yönetiminde primer bakıda hayatı tehdit eden durumları ABCDE değerlendirmesi ile stabilize edip, sevk kararı da almadık […]

  2. Tutku Tek

    Beğenmenize çok mutlu oldum, hürmetlerimle.

  3. Avatar

    İyi bir özet olmuş.Elinize sağlık.Aksaray Üniversitesi.Acil Tıp AD


Siz de bu yazıya yorum yapabilirsiniz

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.

%d blogcu bunu beğendi: