Anasayfa > Akademik Kategori > Travmada Güncellemeler; ATLS 10. Baskıda Beklenen Değişiklikler

Travmada Güncellemeler; ATLS 10. Baskıda Beklenen Değişiklikler

ATLS 9. Baskı 2012 yılında yayımlanmıştı. Bu sene içerisinde yeni ATLS hazırlıkları yapıldı ve yeni güncellemeler henüz yayımlanmadı. Ancak İngiltere’de Royal College of Surgeons haziran ayında bir güncelleme toplantısı yaptı ve yeni güncellemenin bazı ipuçları gün ışığına çıktı. Bu toplantıdan yola çıkarak yeni ATLS’de yapılması beklenen değişiklikleri bu yazıda yazmaya çalıştım. Ancak 10. baskı yayımlanmadan tüm değişiklikler konusunda bilgi sahibi olamayacağımıza dikkat çekmek isterim. Bunu bilgilendirme amaçlı bir ön yazı olarak değerlendirebilirsiniz.  Kaynak olarak aldığım toplantı materyalinden sadece değişikliklere ulaşabildim. Yazıda Bold olanlar bu toplantıda vurgulanan değişikliklerdir. Altlarında yazan açıklamalar güncel literatür ışığında kendi yorumlarımdan oluşmaktadır.

Bakımın genel nitelikleri konusunda bir değişiklik olmamakla birlikte 10. Baskıda hastane bakımında ‘travma takımı’ konusuna daha fazla vurgu yapıldığı dikkat çekiyor. Diğer konularda ise son çalışmalara uygun bazı değişiklikler yapılmış.

HAVAYOLU ve ventilasyon’da değişiklikler

  • Hızlı Ardışık Entübasyon (RSI) yerine ‘Drug Assisted Intubation’
    • Hızlı ardışık entübasyon tanımını sürekli kullanıyor olsak da günümüzde hızlı ardışık uygulama yerine preoksijenizasyon dönemi uzatılmış, tek seferde entübasyona odaklanılan hazırlanılmış entübasyon pratikte kullandığımız yöntem. İş böyle olunca ‘Drug Assisted’ daha mantıklı gözüküyor.
    • 2016 NICE klavuzunda ‘drug-assisted rapid sequence induction of anaesthesia and intubation’ olarak kullanılmıştı.
  • Videolaringoskopi hakkında daha ayrıntılı vurgu/bilgi
    • ATLS 9. Baskıda videolaringoskopi’nin ismi bile geçmiyordu. Ama bu baskıda videolaringoskopi vurgusu yapılacak gibi gözüküyor
    • İlk videolaringoskop (VL) 17 yıl önce patent aldı ve bugün birçok kliniğimizin vazgeçilmez parçası. Travmada kullanımını değerlendiren çalışmalar VL’ların daha iyi görüntü alınması ve tek seferde entübasyon için seçilmesi gereken araçlar olduğunu vurguluyordu. Bu nedenle bu vurgu beklenen bir sonuçtu.
    • Bir önemli not; Özellikle servikal travmada VL servikal harekete neden olmadan entübasyona olanak sağlıyor. Bir meta-analizde Servikal immobilizasyon uygulanan hastalarda ilk entübasyonda başarısızlık Macintosh ile %24.5, herhangi bir VL ile %9.9; ile (NNT: 9.1); Daha iyi vokal kord görüntüsü için NNT ise 4.1 olarak bildirilmişti.

ŞOK ve sıvı resüsitasyonu’nda değişiklikler

  • İlk sıvı resüsitasyonunda 1L kristaloid verilmesi, yanıt olmaması durumunda kan resüsitasyonuna başlanması
    • Kan ve kan ürünlerinin erken kullanılması
  • Agresif sıvı resüsitasyonu yerine mantıklı sıvı resüsitasyonu; Kanama kontrolü yapılmadan agresif sıvı resüsitasyonunun mortaliteyi artırdığı vurgulanmış
  • Masif transfüzyon tanımı; 24 saatte >10Ü eritrosit süspansiyonu transfüzyonu veya bir saatte >4Ü eritrosit transfüzyonu ihtiyacı
    • Bir önceki klavuzda sadece 24 saatte >10Ü olarak belirtilmişti
  • Koagulopatinin değerlendirilmesi ve varsa düzeltilmesi
  • İlk 3 saatte gelen hastalara traneksamik asit verilmesi; hastaneye gelmeden verilmişse 8 saatlik infüzyonun sürdürülmesi
    • ATLS 9. Baskıda sıvı resüsitasyonu için 1-2L kristaloid öneriliyordu. Bu kafa karışıklığını gideren güzel bir müdahale olmuş. 2016 NICE klavuzunda kanamalı hastalara hastane koşullarında IV kristaloidllerin kullanılmaması, kan ürünlerinin kullanılması önerilmişti (1Ü eritrosit süspansiyonu: 1 Ü TDP oranıyla). ATLS’de bu kadar rijit bir öneri olmayacak gibi. Ancak halen ‘tuzlu su’ önerisinin sürdürülmesine eleştiri yazısı da gecikmedi (2). Şu bir gerçek ki kanayan hastada hayat kurtaran ‘kanama kontrolü’ dür ve ciddi kanamalı hastada ABCD’nin önüne <C (kontrol)> koymak daha doğru olabilir…Kanama kontrolüne kadar hastaya kan ürünü verilebiliyorsa öncelikli seçim kan ürünleri olmalıdır.
    • Sıvı resüsitasyonu konusunda Ley ve arkadaşlarının çalışmalarına vurgu yapılmış. Bu çalışmada acil serviste 1.5L’nin üzerinde sıvı verilmesinin mortalite açısından bağımsız risk faktörü olduğu ve yaşlı hastalarda mortalitenin 2.89 kat, yaşlı olmayanlarda 2.09 kat arttığı vurgulanmıştı (3).
    • Muhtemelen bir önceki klavuza benzer şekilde travmatik beyin hasarı baskın durumsa serebral perfüzyonu sürdürmek için daha fazla sıvı verilebileceği NICE klavuzunda olduğu gibi bu klavuzda da vurgulanacaktır.
  • Kanama ciddiyetinin değerlendirilmesinde (hemorajik şokun sınıflamasında) sadece vital parametreler yerine Baz Açığı eklenmiş yeni sınıflama kullanılması
    • Klasik ATLS hemorajik şok sınıflamasında vital parametreler, fizik muayene bulguları ve bilinç durumu kullanılıyor. Ancak subjektif parametrelerden oluşan bu sınıflama birçok otör tarafından eleştiriliyordu. Yeni ATLS’de baz açığı sınıflamanın parametrelerinden olacak gibi. Sınıflamaya nasıl girecek bilmiyorum ancak çalışma sonuçları biraz ipucu veriyor. Bir sistematik derlemede Baz açığı >6 olmasını kanayan hastalarda prognostik cut-off değer olarak bildirmişti(4). İlk olarak 2013 yılında oluşturulan ve bu sene yayımlanan bir çalışmada vital parametrelerden daha başarılı olduğu bildirilen baz açığı sınıflaması muhtemelen kullanılacaktır (5,6).

TORAKS Travmaları değişiklikler

  • Toraksın öldüren altılısı değişiyor. Flail chest (yelken göğüs) yerine TRAKEOBRONŞİYAL YARALANMA.
    • Toraks travmalı hastanın ilk değerlendirilmesinde tanınması ve müdahale edilmesi gereken yaralanmalar; havayolu obstrüksiyonu, tansiyon pnömotoraks, açık pnömotoraks, masif hemotoraks, kardiyak tamponad ve yelken göğüs olarak bilinir. Bunlar toraksın ÖLDÜREN altılısı olarak adlandırılır. Yeni ATLS’de zaten acil bir girişim yapmadığımız, sadece destek tedavisi yapılan flail chest çıkarılmış ve yerine trakeaobronşiyal yaralanma altılı içine alınmış.
    • Yelken göğüs, akciğer kontüzyonu, basit pnömotoraks ve kot kırıkları ikincil bakıda tanınması gereken durumlar olarak tariflenmiş.
    • Basit pnömotoraksı olan hastanın entübasyonu ve pozitif basınçlı solutulması durumunda tansiyon pnömotoraksa ilerleyebileceğine vurgu yapılmış.
  • İğne torakostomi için 5. İnterkostal aralık midaksiller hattan girişim yapılması
    • Çocukta 2. İnterkostal aralık değişmiyor
  • Tansiyon pnömotoraks için açık torakostomi
    • İşte bunlar da olması gereken diğer değişikliklerdi. İğne torakostomi için 2.interkostal aralığın kullanılması ile ilişkili kaygılarımız vardı. 5cm’nin altında iğne ile 2.İKA’tan girişim yapılmasının başarısı çalışmalara göre >%50 (gri branülün -16G- 4.5 cm olduğunu hatırlatayım); 8cm’nin üzerinde iğne ile başarının >%90 olarak bildiriliyordu. Toraks laterali’nin kullanılabileceğinin bile vurgulanması ATLS için önemli bir adım.
    • Asıl radikal olan ise tecrübeli kişilerin tansiyon pnömotoraksa açık torakostomi uygulamasının önerilmesi. Bu tüp takılana kadar yapılabilecek en hızlı girişim ve biz TATD travma kurslarında katılımcılara ısrarla bu yöntemi öneriyorduk. Bazıları finger torakostomi olarak da tanımlıyor. Nasıl yapıldığını izlemek için ekteki linki tıklayınız.

(elbette bu yöntemi sadece hastaya toraks tüpü takabilecek kişiler kullanmalı)

  • Hemotoraksa tüp torakostomi uygulamasında geniş tüpler (36-40 Fr) yerine 28-32 Fr tüpler kullanılması öneriliyor.
    • Türkiye’de göğüs cerrahları küçük tüplerden pek haz etmez ama durum bu!
  • Kardiyopulmoner arrest olan hastalara algoritm temelli yaklaşım
    • ERC 2015 klavuzunda travmatik arrest olgularda katastrofik kanamaların kontrolü, havayolu kontrolü ve maksimal oksijenizasyon, bilateral göğüs dekompresyonu, kardiyak tamponadın müdahalesi, kanamanın cerrahi kontrolü veya proksimal aort kompresyonu, masif transfüzyon protokolü, hastaneye geliş süresi <10 dk ve tecrübeli ekip varsa resüsitatif torakotomiyi içeren müdahalelere rağmen yanıt yoksa CPR’ın sonlandırılması önerilmişti. ATLS algoritmi nasıl olacak bunu yayınlandığında öğreneceğiz.

Muhtemel DİĞER değişiklikler

  • Üretral yaralanmanın anlaşılması için prostat palpasyonu artık önerilmiyor
    • Yani foley sonda takılması öncesinde ‘yüksek yerleşimli prostat’ değerlendirmesi tarih oluyor. Aslında iyi de oluyor. Sadece teorik bir uygulamaydı ve pratikte bunu değerlendirmek çok zordu.
  • Kafa travması sınıflamasında bir değişiklik yapılacağı vurgulanıyor. Muhtemelen bir önceki klavuzdaki minör kafa travması yerine ‘hafif’ tanımı kullanılacak
  • Kafa travmalı hastalarda antikoagulan ilaçlar için antidot uygulaması muhtemelen yeni klavuzda yerini alacak. Bu hastalarda kan basıncı yönetimi daha detaylı olarak tanımlanacak.
  • Yanıkta yetişkinlerde ‘2mL X vücut ağırlığı (kg) X %yanık’; çocukta ‘3 mL X vücut ağırlığı (kg)X %yanık’ hesabıyla sıvı resüsitasyonu ve idrar çıkışı ile sıvı tirasyonu önerisi geliyor.
  • Servikal travmada Kanada Servikal Travma Kuralları klavuza dahil oluyor.

 

Tüm değişiklikleri öğrenmek ve tüm bunların doğruluğunu teyid etmek için muhtemelen 2018 ilk aylarını beklememiz gerekecek.  Sonuçta ATLS’in sahibi olan ABD’den ses yok henüz. Royal College of Surgeons sunumunu linkten izleyebilirsiniz. Tıklayınız

 

Kaynaklar

  1. Major trauma: assessment and initial management. NICE guideline [NG39] Published date: February 2016. (https://www.nice.org.uk/guidance/ng39/resources/slide-set-pdf-2370078109)
  2. J. Ley, et al. Emergency department crystalloid resuscitation of 1.5 L or more is associated with increased mortality in elderly and nonelderly trauma patients. J Trauma, 70 (2011), pp. 398-400
  3. Parker RS. One hundred years on: Ypres and ATLS. Emerg Med J. 2017 Nov;34(11):766-767
  4. Ibrahim I et al. Is arterial base deficit still a useful prognostic marker in trauma? A systematic review. Am J Emerg Med. 2016 Mar;34(3):626-35..
  5. Mutschler M, et al. Renaissance of base deficit for the initial assessment of trauma patients: a base deficit-based classification for hypovolemic shock developed on data from 16,305 patients derived from the TraumaRegister DGU®. Crit Care. 2013 Mar 6;17(2):R42
  6. Dunham MP et al. A comparison of base deficit and vital signs in the early assessment of patients with penetrating trauma in a high burden setting. Injury. 2017 Sep;48(9):1972-1977
Print Friendly, PDF & Email

Biyografi: Başak Bayram

Başak Bayram
Acil Tıp Uzmanı, Yardımcı Doçent, Dokuz Eylül Üniversitesi Acil Tıp AD. Acil tıbbın doğduğu topraklara ayak bastığı anda acil servise aşık olmuştur. Bilgiye ulaşmayı, bildiğini paylaşmayı ama en çok onu kullanmayı sever. Kendini kanıtlarla değil duygularıyla sınırlar, öyle de yaşar. Basket topunun parkedeki sesine, yemeğin her türlüsüne, arabasının şehirden ayrılırken gidişine, ama en çok köyünün kokusuna tutkundur.
  • Mustafa KÖKSAL

    Paylaşım için teşşekkür ederim.

    Yazınızı okurken aklıma gelen bir kaç konu hakkında fikir almak için bu metni yazıyorum.

    26 yaşında erkek hasta 6. kattan klima takarken düşüyor. Hasta acile getirildiğinde arrest (soluk yok, nbz yok, GKS:3) ve KPR başlanıyor. Entübe ediliyor. Devlet hastanesindeyiz ve hasta başı usg yok. Hastada yapılan müdahaleler ile spontan dolaşım geri döndü fakat SKB:50mmHg, Nbz:126. Santral kateter de takıldı ve 2000 cc SF/30 dakikada verildi.

    Pupiller fiks dilate. İğne torakostomi ile pnx yok fakat kot kırığı olduğu muayene ile belli. Peritoneal lavajda kan yok. Haliyle hastanın izole kafa travması olabileceğini düşünüyoruz fakat SF’e rağmen SKB<75 mmHg olduğu için kan başlıyoruz. Hemorajik şok evrelemesine göre evre 4 kriterler mevcut fakat kanama saptanmadı. Genel Cerrrahi, Beyin Cerrahisi (Göğüs Cer uzm yok – sevk için işlemlere başlandı) aranıyor ve hastanın anstabil durumu nedeni ile hastayı görüntülemeye alamadığımızı ifade ediyoruz. Her iki branş uzmanı da BT olmadan ne yapayım diyor ve bu konuda bize telefonda ders vermeye çalışıyor….(Kısa keseyim)

    Kusura bakmayın yazımda içimi de dökmüş oldum ama bu klinikte gelen hastada verilen sıvılar beyin ödemini de artırıyor. İntoropik mi öncelikli, sıvı mı karar vermek için yaptığımız uygulamalarda başka öneriniz var mı? HAstabaşı usg olsaydı IVC ölçümlerine göre hereket etmemiz uygun olur mu? Bu tür koma hastalarda her şekilde kanama öncelikli mi düşünmeliyiz? Branş uzmanlarının dediği gibi hastanın stabil olması ve BT için beklemeli miyiz?

    • Başak Bayram

      Mustafa Bey merhaba
      Her durumda travmatik şokun ilk müdahalesinde sıvı (Ringer laktat hipotonik olduğundan SF tercih edilmeli) ve kan ürünleri öncelikle düşünülmeli. Bu noktada sıvıların beyin ödemini artıracağını düşünerek sıvı kısıtlaması yapamayız. Kafa travmalı hastada hipotansiyon serebral perfüzyonu bozacağından bir an önce düzeltilmeli (hedef ortalama arter basıncı 80mmHg olmalı), bu nedenle kısıtlı sıvı stratejisi uygulanmayan tek hasta grubu. Sıvı/kan resüsitasyonuna yanıtsız ve hayatı tehdit eden hipotansiyon varlığında inotrop (özl. norepinefrin) tedavi başlanmalı.

      Bilinci kapalı ve hemodinamik anstabil tüm hastalarda tersi kanıtlanana kadar kanama (ve/ve tansiyon pnmtx ve tamponad) düşünmek ve dışlamak zorundayız. Çalışmalar ağır kafa travmalı hastalarda da en sık hipotansiyon nedeninin kanamalar olduğunu gösteriyor. Ek spinal yaralanmalara bağlı şok ise diğer sık neden olarak bildirilmiş. Kanama varlığını/ciddiyetini değerlendirmek için baz açığı’nı kullanabilirsiniz. Ama -hemodinamisi bozuk olan bu hastada- her durumda görüntüleme kullanarak kanama olmadığını görmeliyiz.

      USG ile IVC kollapsı sıvı açığının ciddiyeti ve tedavinize yanıt hakkında bilgi verirdi (entübe hastalarda mükemmel olmasa da). Ama bu hastada sıvı tedavisinin devamı konusunda hemodinamik düzelmeden daha fazla yol gösterici olmazdı. Çünkü eldeki bulgularla kanama dışlanamamış gibi gözüküyor. Bu hasta için USG perikard, plevra ve periton değerlendirmesi ile belki tek başına acil cerrahi kararı verdirecekti. Bence bu hastayı örnek göstererek acil servisinize USG alınması için idare ile görüşmelisiniz. Diagnostik Peritoneal Lavaj, USG yapılamayan; BT’ye gidemeyen bu hasta için iyi bir tercih. Ancak sadece parasentez yapılmışsa intraperitoneal kanama henüz dışlanmadı ve aslında bir tanı yöntemi olarak düşünülmemeli. Ayrıca 6.kattan düşen bu hastanın ekstremite/omurga kırıkları, pelvis kırığı, retroperitoneal kanama, hemotoraks vs birçok sorunu olabilir ve henüz intrakraniyal sorununu bilmiyoruz.

      Bu hastayı hızlıca tanımlayacak tek tanı aracı BT (tüm vücut BT). Bu noktada hasta anstabilse BT’ye gitmez diye düşünmemek gerekir. Eğer acil servisiniz BT’ye yakın hele bir de hızlı çekim yapabileceğiniz bir cihazınız varsa ilk stabilizasyon sonrası gider. (Aslında tüm vücut BT stabil değil anstabil hastalar için faydalıdır ve endikasyonları arasındadır). Ben böyle bir hastaya sıvı başlar, hemen kan istemi yapar kan gelir gelmez kan transfüzyonuna başlar ve buna rağmen hipotansiyonu sürüyorsa norepinefrin başladıktan sonra hastanın başında kendim de giderek BT’ye götürürdüm. İlk değerlendirmede acil cerrahi kararı verilemeyen, zaten entübe olan bu hastanın tüm tedavileri başında olacak şekilde BT’ye doktor eşliğinde gitmesinin resüsitasyon odasında kalmasından daha güvensiz olduğunu düşünmüyorum.
      Saygılarımla.

Translate »

Pin It on Pinterest

Haftalık gazetemize abone olun

Her Cumartesi sabahı, sıcak kahvenizi alıp, hafif bir müzik koyup, e-postanızı kontrol ettiğinizde o hafta kaçırdığınız Acilci.Net makalelerini görmek istemez misiniz?

Siz siz olun yeni haftaya yeni bilgilerle başlama fırsatını kaçırmayın.

Unutmayın, hocanız da, asistanınız da bu siteyi okuyor! 

PS. Eğer 10 ay boyunca hiçbir postayı açmazsanız bize küstüğünüzü düşünerek posta göndermeye ara vereceğiz. Yeniden başlamak için ise kaydolmanız yeterli.

Harika! O zaman cumartesi görüşürüz.