Anasayfa > Teknik Kategori > Yazı Serisi > Cevabı Görselinde > Cevabı Görselinde – Vaka Tartışması 4

Cevabı Görselinde – Vaka Tartışması 4

Editör: Serkan Emre Eroğlu

Editörlüğünü yapmaktan büyük zevk aldığım “Cevabı Görselinde” yazı dizisinin birbirinden güzel 3 olgusu ardından, yine çok iyi hazırlanmış bir olgu sunumunu aşağıda görebileceksiniz. Bu sunumu da beğeni ile karşılayacağınızı düşünüyorum. Henüz okumayanlarınız ya da tekrar okumak isteyenler için dizinin diğer bölümlerine aşağıdaki alandan ulaşabileceksiniz.

-Cevabı Görselinde- eski bölümleri

-Cevabı Görselinde- eski bölümleri

Bir Bakışta Ultrason: Düşük O2 Saturasyonu

63 yaşında bayan hasta, Acil servise ilçe devlet hastanesinden akut koroner sendrom (AKS) ön tanısı ile sevk ediliyor. Hastanın 1 haftadır olan genel vücut ağrısı ile Acile başvurduğu öğreniliyor. Öyküde bilinen ek hastalık yok ve başka yeni bir semptom tariflemiyor, sadece öykü derinleştirildiğinde 1 hafta önce sağ bacağında ağrı hissettiğini ifade ediyor. Hastanın vitalleri;

Saturasyon %90, nabız 98 atım/dk ve TA: 170/90

Hastaya EKG çekildikten hemen sonra yatak başı ultrason yapılıyor..

pulmoner emboli ekg

 

Ultrason görüntünüz

Ultrason görüntünüz

sağ-boşluk-apikal

 

 

 

 

 

 

 

sağ-boşluk-kısa-aks

 

 

 

 

 

 

Derin ven trombozu

 

Tanınız

Tanınız

Pulmoner Emboli

sağ ana pulmoner arterde dolum defekti - pulmoner emboli
sağ ana pulmoner arter ve segmenter dallarda dolum defekti – pulmoner emboli

Yorum

Yorum

Akut pulmoner emboli (APE), Acil ve diğer hekimler için sıklıkla zor tanı grubunda yer alsa da artık birçok belirteç bize bu tanıda anlamlı oranda yol göstermektedir.

EKG

 

Sağ ventrikül gerilme paterni bulguları; sağ prekordiyal derivasyonlarda (V1-4) + inferior derivasyonlarda (II, III, aVF) T negatifliği

Jankowski ve ark. yaptığı bir çalışmada, V1-3 T negatifliği ile birlikte II, III, aVF T negatifliğinin APE’de pozitif prediktif değeri %85 ve spesifitesi %87 olarak saptanmış, sensitivite %34.

Hastamızın EKG’sinde de inferior (II, III, aVF)  ve prekordiyal (V1-4) V5-6 ‘ya uzanan T negatifliği mevcuttu.

emboli ekg (1)

 

Triple Point-of-Care Ultrason

 

APE tanısı koyarken; USG ile saptanan DVT’nin %50, kardiyak görüntülemenin %30 ve akciğerde enfarkt noktalarının %60 civarında sensivitesi bulunmaktadır, denilmiş ki o zaman neden biz bu 3 alana da bakıp bu oranı arttırmıyoruz (Triple POC-US).

Nazerian ve ark., bu 3 anatomik bölgeyi CT anjio öncesi taramışlar ve en az bir organ pozitifliğinde (sağ ventrikül dilatasyonu/sağ boşluklarda trombüs veya bacaklarda DVT veya en az 1 pulmoner subplevral enfarkt) APE tanısı için sensitivite %90, spesifite %86 saptamışlar

Plevral enfarkt çalışması

 

 

 

1- Kardiyak

APE’de EKO bulguları sağ boşluklara göre şekillenir;

Sağ ventrikül dilatasyonu (diyastol sonu sağ ventrikül oranı/sol ventrikül oranı > 1:1) ve D bulgusu.

 

geniş sağ boşluklar
Apikal pencere

 

 

 

 

 

 

 

 

Parasternal kısa aks
Parasternal kısa aks

 

 

 

 

 

 

 

 

Sağ ventrikül dilatasyonunun sıklıkla bulunduğu 3 önemli durum,

  • Pulmoner emboli
  • Obstrüktif akciğer hastalığı
  • Sağ ventrikül enfarktı
Sağ ventrikül disfonksiyonu (sağ ventrikül hipokinezisi, paradoksal septal duvar hareketi, McConnell bulgusu)

Paradoksal septal hereket, septumun sol ventriküle doğru yer değiştirmesi; McConnell ise, sağ ventrikül serbest duvarınının hipo/akinetik iken, apexin hiperkinetik olması olarak tanınır.

Turuncu, paradoksal septum hareketi; beyaz, McConnell bulgusu
Turuncu, paradoksal septum hareketi; beyaz, McConnell bulgusu

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2- Venöz

APE’de venöz tromboembolinin en sık nedeni alt extremite derin venleridir (%90). USG’de komprese olmayan venöz yapı tanısaldır. Sıklıkla yüzeyel prob ile bakılır.

Turuncu ok, komprese olmayan popliteal ven (DVT); Beyaz ok, kompresyon mevcut.
Turuncu ok, komprese olmayan popliteal ven (DVT); Beyaz ok, kompresyon mevcut.

 

 

 

 

 

 

 

 

3- Pulmoner

USG’de plevral enfarkt; subplevral yerleşimli üçgen, yuvarlak veya beşgen şekilli >0.5 cm’ den büyük lezyonlar olarak tanımlanır. Mikro konveks veya konveks prob ile bakılır.  Toraks ultrasonunda en sık saptandığı yer ise, postero-inferior alandır.

Plevral enfarkt (üçgen şekilli)
Plevral enfarkt (üçgen şekilli)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Plevral enfarkt alanları
Plevral enfarkt alanları

 

 

 

 

 

 

Pulmoner emboli ayırıcı tanısında EKG’ye bakarken neden bu 3 bölgeye de bakmayalım.. 🙂

Kaynaklar

Kaynaklar

Jankowski K, Kostrubiec M, Ozdowska P. Electrocardiographic differentiation between acute pulmonary embolism and non-ST elevation acute coronary syndromes at the bedside. Annals of noninvasive electrocardiology : the official journal of the International Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology, Inc. 15(2):145-50. 2010. [pubmed]

http://www.ultrasoundoftheweek.com/

Dresden S, Mitchell P, Rahimi L. Right ventricular dilatation on bedside echocardiography performed by emergency physicians aids in the diagnosis of pulmonary embolism. Annals of emergency medicine. 63(1):16-24. 2014. [pubmed]

Ünlüer EE, Senturk GÖ, Karagöz A, Uyar Y, Bayata S. Red flag in bedside echocardiography for acute pulmonary embolism: remembering McConnell’s sign. The American journal of emergency medicine. 31(4):719-21. 2013. [pubmed]

Nazerian P, Vanni S, Volpicelli G. Accuracy of point-of-care multiorgan ultrasonography for the diagnosis of pulmonary embolism. Chest. 145(5):950-7. 2014. [pubmed]

Mathis G, Blank W, Reissig A. Thoracic ultrasound for diagnosing pulmonary embolism: a prospective multicenter study of 352 patients. Chest. 128(3):1531-8. 2005. [pubmed]

 

Print Friendly

Yazarın diğer yazıları da belki ilginizi çeker

img_2222

Acil Tıp Hocaları için – Team Based Learning – Özet

Uzun yıllardır, bir çoğumuzun da içinde bulunduğu, Tıp Fakültesi öğrenci eğitiminde yer alan ve önemli …

4 yorum

  1. Çok teşekkürler. Bu yazıyla Akc. Embolisi tanısı nispeten daha kolay ve net. İyiki varsınız.

  2. Yasin Yıldız

    Eline sağlık, mükemmel bir yazı olmuş. Şunu da eklemek isterim, EKG’de S1Q3T3 de mevcut.

  3. Sonay Ezgi Yıldırım
    Sonay Ezgi Yıldırım

    Çok iyi yazı, pulmoner enfarktı yakalaman da ayrıca hayran olunası ..:)

  4. mehmet ali aslaner

    Çok teşekkür ederim, ben de öğrendiğim müddetçe mutlu oluyorum.

Siz de bu yazıya bir yorum yapın