BTNörolojiŞema, Grafik ve Tablo

Acil Serviste Baş Ağrısı Yaklaşımı

Baş ağrısı tüm acil servis başvurularının %3-5ini oluştursa da sadece az bir kısmının altında hayatı tehdit edici sebepler yatmaktadır. Büyük bir kısmını gerilim tipi baş ağrısı ve migren gibi birincil baş ağrısı nedenleri oluşturmaktadır.

Tüm baş ağrısı nedenleri içinde Subaraknoid Kanama(SAK) %0.5-6 gibi düşük bir orana sahip olsa da baş ağrısının hayatı tehdit edici nedenleri içinde en sık görülenidir ve %25 kadarı da ilk başvuruda atlanmaktadır.123456

Beyin parankiminin kendisi ağrıya duyarsızdır ancak meninksler, vasküler yapılar, kafatası boşluklarını kaplayan dokular gibi ağrıya duyarlı yapıların gerilmesi, çekilmesi, genişlemesi veya inflamasyonu ağrıya yol açabilir. Bu mekanizmaların her birine ağrı ile sonuçlanan son bir ortak biyokimyasal yolun aracılık ettiği düşünülmektedir. Dolayısıyla analjeziklere olumlu yanıt alınması ağrı değerlendirilmesinde birincil ve ikincil nedenlerin ayrımında tek başına kullanılmamalıdır. Baş ağrısının altta yatan ciddi nedenleri de basit ağrı kesicilere yanıt verebilir.

Uluslararası Baş ağrısı Cemiyeti (The İnternational Headache Society) tarafından son olarak 2018’de yayınlanan Baş Ağrısı Bozuklukları Sınıflaması (ICHD-3) ile 200’den fazla baş ağrısı nedeni tanı kriterleri ile birlikte kategorize edilmiştir.

ICHD-3 de dahil olmak üzere temel olarak baş ağrıları birincil veya ikincil olarak sınıflandırılır.

Birincil baş ağrıları doğrudan doğruya baş ağrısı tablosuyla ortaya çıkan, bilinen başka bir hastalığın veya rahatsızlığın neden olarak gösterilemediği ağrılardır. Migren, gerilim ve küme baş ağrılarını içerir. Altta yatan nedenleri hala açıklığa kavuşturulamadığından semptomatolojilerine göre sınıflandırılırlar.

İkincil baş ağrıları altta yatan nedenlerine göre sınıflandırılır. İkincil baş ağrılarının kendine özgü bir tipi yoktur, Her türlü birincil baş ağrısını taklit edebilirler.

Acil serviste değerlendirmede bizim için önemli olan iki nokta var

  • Altta yatan yaşamı tehdit edici nedenlerin dışlanması, daha iyi huylu olan ikincil baş ağrısı nedenlerinin saptanması ve tedavisinin başlanması
  • Daha sık karşılaşılan birincil baş ağrısının hızlı ve etkili şekilde tedavisinin sağlanması

 

ACİL NEDENLERACİL OLMAYAN NEDENLER
Subaraknoid Kanama ya da intrakranial kanamaMigren
SSS Enfeksiyonu (Menenjit, Ensefalit, Abse)Gerilim tipi Baş ağrısı (GTBA)
Subdural kanamaKüme tipi Baş ağrısı (KTBA)
Kafa içi Basınç Artışı (Kitle, VP Şant disfonksiyonu, İdiyopatik intrakranial Hipertansiyon [Pseudotümör serebri] vb…)Lomber Ponksiyon (LP) sonrası gelişen baş ağrısı
Serebral Venöz TrombozSinüzit
Karotis/Vertebral arter diseksiyonuTrigeminal Nevralji
Karbon monoksit intoksikasyonuTemporomandibular eklem(TME) kaynaklı
Akut Açı Kapanması GlokomuDiş problemleri kaynaklı
Temporal arterit

Baş Ağrısı için hikayede dikkat edilmesi gereken noktalar;

  1. Ağrının başlangıcı ve süresi
    • Şimşek çakması gibi ani ve şiddetli başlangıç?
    • Ağrının saniyeler-dakikalar içinde en şiddetli halini alması?
  2. Dinlenme halindeyken ya da eforla başlaması?
  3. Ağrının yeri: Tanı için güvenilir olmasa da, belirtiler belirli bir baş ağrısı tipine işaret edebilir.
  4. Ağrının şiddeti/yoğunluğu:”Hayatımdaki en şiddetli ağrı” cümlesi altta ciddi problem olabileceğini düşündürse de çoğunlukla altından iyi huylu sebepler çıkar.
    • Ağrının şiddeti sorulurken eski ağrılar ve aralarındaki farklar da sorgulanmalı
  5. Kafa travması sorgulanmalı: Çocuk, yaşlı veya bakım hastaları gibi sağlıklı cevap alınamadığı durumlarda hasta travma açısından da değerlendirilmeli, bulgular normal de olsa not edilmeli.
  6. Ağrının karakteri
  7. Arttıran veya azaltan etmenler
    • Ayağa kalkmakla artması (LP sonrası gelişen ağrı, İntrakranial basınç azalması ile ilişkili)
    • Öne eğilmekle artması (sinüzit varlığında)
    • Öksürükle, valsalva ile yatmakla artması (İntrakranial basınç artışı ile ilişkili)
    • Belli bir alanda artması, o alan dışına çıkılmakla azalması (CO maruziyet)
  8. Ev ya da işyeri gibi aynı yerde bulunan diğer kişilerde de benzer şikâyetler varlığı? (CO maruziyet)
  9. Eşlik eden semptomlar
    • Bulantı, kusma, fotofobi…(spesifik değil)
    • Senkop, nöbet
    • Kırmızı göz, görme bozuklukları, gözde ağrı
    • Konfüzyon, bilinç değişikliği
    • Uyuşukluk, halsizlik
    • Çenede kladikasyo
    • Ateş, ense sertliği
  10. Aile öyküsü
    • Migren, SAK, kanama bozuklukları…
  11. Diğer
    • HT, DM, Malignite, immünsüpresyon, koagulopati, inme, bağ doku hastalıkları vb…
    • Gebelik ,postpartum dönem
    • Antikoagulan, steroid, oral kontraseptif kullanımı
    • Alkol, kokain kullanımı

Fizik muayenede dikkat edilmesi gereken noktalar

  1. Vital Bulgular
    • Ateş

Ateşle birlikte olan baş ağrısı olası tanılar

İntrakranial enfeksiyonSistemik enfeksiyonDiğer
Menenjit(bakteriyel, viral, fungal…)Bakteriyel enfeksiyonlarAilesel Hemiplejik Migren
EnsefalitViral enfeksiyonlarHipofiz apopleksisi
ApseHIV/ AIDSSubaraknoid Kanama
Subdural ampiyemDiğer sistemik enfeksiyonlarSSS malignitesi
Rinosinüzit
    • Artmış kan basıncı
    • Taşikardi, bradikardi
  1. Genel görünüm
    • Bilinç durumu
    • Oryantasyon
  2. Başın değerlendirilmesi
    • Skalpte veya kulakta veziküler lezyon varlığı
    • Temporal arter hassasiyeti
    • Sinüslerde hassasiyet
  3. Gözün değerlendirilmesi
    • Ağrılı kırmızı göz
    • Pupillerin değerlendirilmesi ve ışık yanıtı
    • Oftalmoskop bakısında venöz atımların kaybı
    • Papilödem varlığı
    • Görme keskinliği değerlendirilmesi
    • Proptozis
  4. Meninks irritasyon bulguları
    • Kernig, Brudzinski
    • Jolt test (Hastanın başını yatay düzlemde saniyede 2-3 kez olacak şekilde çevirmesiyle birlikte var olan baş ağrının şiddetlenmesidir. Kernig ve Brudzinski’ye göre daha sensitifdir)
  5. Nörolojik değerlendirme; Nörolojik muayenede saptanan anormal bulgular intrakranial patolojilerin en iyi klinik belirleyicisi olmaya devam etmekte
    • Kranial Sinirlerin değerlendirilmesi
    • Görme bozuklukları
    • Nistagmus
    • Motor-Duyu asimetrisi, Reflekslerin değerlendirilmesi
    • Serbellar testler
    • Ataksi- Romberg ve yürüyüşün değerlendirilmesi

Altta yatan ciddi bir patoloji ile ilişkili olabilecek baş ağrısının özellikleri

Hikayede

Fizik muayenede

Ani başlangıç ve başlangıçta çok şiddetli olmasıAnormal vital bulgular
Daha önce benzer ağrı olmamasıBilinç seviyesinde azalma
Bilinç değişikliği, senkop veya nöbet olmasıNörolojik muayenede anormallik
Eforla artması (egzersiz, cinsel aktivite …)Meninks irritasyon bulguları
>50 yaşToksik görünüm
İmmünsüpresyon (HIV, Kronik steroid kullanımı)Papilödem
Gebelik ya da postpartum dönem
Görme ile ilişkili bozuklukların varlığı
Eşlik eden enfeksiyon varlığı
İlaç ya da madde kullanımı(antikoagulan, oral kontraseptif, kokain vb)

BAŞ AĞRISININ ACİL NEDENLERİ

 TANIYI DÜŞÜNDÜREN BULGULAR

RİSK FAKTÖRLERİ

ÖNEMLİ NOKTA

Menenjit

Ensefalit

Ateş

Ense sertliği

Meninks irritasyon bulguları

Bilinç değişikliği

Nöbet

Geçirilmiş cerrahi

Sinüs veya kulak enfeksiyonu

İmmünyetmezlik

Uç yaşlar

Koğuş yurt gibi kalabalık ortamda yaşama

Yüksek klinik şüphe varsa BOS sonucu beklenmeden antibiyoterapi başlanmalı

 

Yüksek klinik şüphe halinde steroidler ilk doz antibiyotikle birlikte başlanmalı

Subdural kanamaOrta ya da çok şiddetli ağrı, kademeli artış,

Eşlik eden nörolojik defisit varlığı

İleri yaş

Antikoagulan kullanımı

Eski travma

Alkol bağımlılığı

İnme (vasküler/hemorajik)Ani başlangıç

Damar sulama alanıyla uyumlu fokal nörolojik defisit

İnme ya da GİA öyküsü

Atriyal Fibrilasyon

DM, HT, Hiperlipidemi

Sigara

BT görüntüleme ancak mümkünse öncelikle MRG tercih edilmeli(Ancak hastanın Trombolitik tedavi şansını geciktirmemeli)
İnternal karotid/ Vertebral arter disseksiyonuSAK gibi ani başlangıç gösterir

Genç iskemik inme hastaları

Yüze(internal karotid) veya enseye(vertebral) yayılım

Vertigo

Kranial sinir tutulumu

Horner Sendromu

Pulsatil tinnitus

 

 

Minör travmalar

HT

Genetik bağ doku hastalıkları

Sigara

Tanıda BT anjio, MRG anjio kullanılabilir ancak altın standart DSA(Dijital substraksiyon arteriografi)

 

İKK yoksa antikoagulan tedavi başlanmalı

Serebral Venöz TrombozHiperkoagulabite

Baş boyun enfeksiyonu

Proptozis

Kadın cinsiyet

Gebelik, postpartum

Oral kontraseptif, hormon replasman tedavisi

Tromboza yatkınlık

Behçet hastalığı

Wegener granulomatozu

Polisitemi, Orak hücreli anemi

D-dimer yanlış negatif çıkabilir

Tanı için MR venografi

İdiyopatik İntrakranial HipertansiyonObez, Kadın

Papilödem

6. kranial sinir felci

Geçici görme kaybı

Göz hareketleri ile retro-oküler ağrı olması

Pseudotümor serebri öyküsü

Genç-orta yaş

Kadın

Obezite

Normal nörogörüntüleme sonrası LP’de artmış BOS basıncı ve LP’nin ağrıda geçici rahatlama sağlaması
Karbonmonoksit intoksikasyonuGrip benzeri semptomlar

Benzer şikayetle başvuran aile bireyleri

Kış mevsiminde artış

AKG’de COHb seviyesi bakılmalı , SpO2 Karboksihemoglobini oksihemoglobinden ayıramaz

HBOT ihtiyacını değerlendir

 

Akut Açı Kapanması GlokomuAğrılı kırmızı göz

Korneal ödem

Görmede bulanıklaşma

Orta dereceli, ışığa yanıtsız sabit gözbebeği

Eski Glokom öyküsü

Karanlıkta ağrı artması

>30 yaş

 

Nörogörüntülemeden önce iyi bir muayene yapılmalı!

Tonometri ile basınç ölçümü(>20 mmHg)

Temporal ArteritÇene kladikasyosu

Yüzeyel Temporal arterde hassasiyet

Ani tek taraflı geçici görme kaybı(Amarozis fugax)

>50 yaş

Kadın cinsiyet (K/E=4/1)

Eşlik eden romatolojik hastalıklar

TBC, fungal enfeksiyon gibi kronik hastalıklar

Temporal arterde pulsasyon kaybı görülebilir

Eritrosit sedimantasyon hızı artar(>50mm/H)

Temporal arter biyopsisi


YARDIMCI TANI YÖNTEMLERİ

Hikaye ve fizik muayeneden sonra acil serviste ek tetkik gerekip gerekmediğinin kararı verilmeli. Kullanılabilecek yöntemler; Kan tetkikleri, Bilgisayarlı tomografi (BT), Manyetik Rezonans görüntüleme (MRG), Lomber ponksiyon (LP) ve Beyin Omurilik Sıvısı(BOS) değerlendirilmesidir.

Baş ağrısı ile acil servise başvuran hastaların büyük bir kısmına ek tetkik gerekmez.

Baş ağrısı nedeni araştırılmasında ileri görüntülemeler standart bir yaklaşım olarak kullanılmamalı, ayırıcı tanıda şüphelenilen duruma yönelik olmalıdır.

Baş ağrısı ile acil servise başvuran hastada

  • Önceki baş ağrısı tipi ve şiddetinde belirgin fark yok
  • Yeni gelişmiş ek yakınma yok (ateş, nöbet, senkop vb)
  • Yeni gelişmiş nörolojik semptomlar yok
  • Nörolojik ve oftalmolojik muayenede anormal bulgu yok
  • Yüksek riskli komorbidite yoksa

İleri tetkik ve rutin görüntülemeye gerek olmadan analjezik tedavi ve takip planlanabilir.

BT hızlı ve daha ulaşılabilir olduğu için genelde ilk tercih edilen görüntüleme yöntemidir.

Kontrastsız BT intraparankimal kanama ve Subaraknoid kanamada yüksek sensitiviteye sahip olsa da SAK’ı dışlamada tek başına yetersizdir. Klinik şüphe devam etmekteyse BT negatif olsa bile LP yapılmalıdır. SAKda süre geçtikçe BT’nin sensitivitesi de azalmaktadır.
Ancak şöyle bir istisna var ; yeni nesil BT cihazları ile şikayetlerin başlangıcından itibaren ilk 6 saatte yapılan BT görüntüleme SAK dışlama için yeterlidir ve LP gerekliliği yoktur

Kitle ve apse şüphesinde BT görüntülemede kontrast madde verilmesi patoloji görülme ihtimalini artırır. Ancak bu konuda MRG’den çok daha zayıftır.

AV malformasyon, anevrizma veya kranioservikal arter diseksiyonu şüphesinde BT anjiografi beynin vasküler yapısını gösterdiği için daha kullanışlıdır

KİMLERE BT ÇEKELİM

Yeni başlangıçlı şimşek çakması gibi ağrıGKS<15 (açıklayan başka durum yoksa)
Niteliği değişen şiddetli ağrıYeni gelişen nörolojik defisit varlığı
Künt travma(özellikle yaşlılarda)İntrakranial basınç artışı bulguları
İleri yaşAni başlangıçlı ağrıya Horner sendromunun eşlik etmesi
Hemofili ya da diğer koagülopatilerin varlığı
İmmünkompremize durum(HIV,KT vb)
Nörolojik bulgularla beraber ateş yüksekliği

MRG ise neoplastik lezyonlarda, enfeksiyoz durumlarda, posterior fossayı ilgilendiren durumlarda, beynin vasküler lezyonlarını değerlendirmede BT’den üstündür

Serebral Venöz Tromboz şüphesinde MR Venografi çalışması yapılmalı.

SAK için klinik şüphenin devam ettiği durumlarda normal BT sonrası LP gerekliliği akılda tutulmalıdır. LP’de eritrosit görülmesi ve ksantokromi varlığı SAK bulgusu olarak değerlendirilir. Hatta ağrı başlangıcından günler sonra başvuran hastada yapılan LP’de ksantokromi tek bulgu olabilir (2 hafta BOS’da saptanabilir)

LP aynı zamanda menenjitten şüphelenilen durumlarda sahip olduğu %100’e yakın sensitiviteyle de tanıda yardımcıdır.

LPde artmış BOS basıncı (>20 cmH2O) saptanması intrakranial basınç artışı ve serebral venöz tromboz hakkında bilgi verebilir.

Tüm tetkiklerde olduğu gibi LP’nin de belli başlı kısıtlılıkları vardır ve bunların başında travmatik LP gelir. Uygulayan kişiye bağımlı olmakla birlikte yapılan LP’lerin %15 kadarı travmatik olmaktadır.

BOS’ta saptanan eritrositler travmatik LP kaynaklı mı yoksa SAK kaynaklı mı bu önemli bir sorundur. Ayrımında ardışık tüplere alınan örneklerin değerlendirilmesi yardımcıdır. Ancak burada dikkat edilmesi gereken asıl nokta daha sonra alınan tüplerde BOS renginin açılması/eritrositin azalması değil son tüpte eritrositin sıfır olması gerektiğidir. Çünkü kişide hem SAK hem de travmatik ponksiyon bir arada gerçekleşmiş olabilir, Böyle bir durumda tüplerdeki renk açılır ve eritrosit azalır ancak SAK varlığından dolayı eritrosit sıfırlanmaz.

LP SAK dışlamada etkili olsa da Hipofizer apopleksi, Serebral Venöz Tromboz, Vertebral arter diseksiyonu gibi vasküler kaynaklı ani başlangıçlı ve şiddetli baş ağrısı nedenlerini dışlamada yetersizdir.

Bir diğer kısıtlılık ise kişinin immünkompremize olmasıdır. Dolayısıyla BOSda lökosit beklendiği kadar artış gösteremez, bu da yanlış değerlendirmelere yol açabilir .

LPnin en sık komplikasyonu postural baş ağrısıdır.. Ağrı genelde ayağa kalkmakla artar, uzanmakla geçer. Olası mekanizmanın LP yapılan noktadan dışarı BOS sızıntısı dolayısıyla intrakranial basınç azalması olduğu düşünülmektedir. Hastaya işlem sonrası yatak istirahati, bol sıvı tüketimi , kafein tüketimi önerilir.

LPnin en korkulan yan etkisi ise herniasyondur. Herniasyon riskinin azaltılması için LP öncesi BT önerilmektedir.

BT herniasyon riskini tam olarak ortadan kaldırmasa da en azından kitle, yer kaplayan oluşum gibi LP yapılması önerilmeyen durumları ortaya koyabilir

Kimlere LP öncesi BT Görüntüleme yapalım

>60 yaşBilinç bozukluğu
İmmünkompremize durumlarYeni gelişen nörolojik defisit
SSS hastalığı öyküsü (kitle, tm vb)Papilödem
Yeni başlangıçlı nöbet varlığı

Laboratuvar çalışmaları baş ağrısı hastalarında nadiren tanıya yardımcı olur.(Temporal arteritte Eritrosit Sedimantasyon hızı artması, derin aneminin hipoksiye yol açması, karboksihemoglobin seviyesi vb gibi.)

Akut açı kapanması glokomunda Tonometri ile göz içi basınç ölçümü tanıya yardımcıdır.

Temporal arteritte de Temporal arter biyopsisi yardımcı olabilecek tanısal araçlardandır.

Tanı testiSonuçYorum
Laboratuvar çalışmalarıAnemi

Lökositoz

CRP

Eritrosit Sedimantasyon Hızı

Hipoksi

Enfeksiyoz süreçler

Enfeksiyoz süreçler

Temporal arterit

Beyin BTVentriküllerin genişlemesi

Subaraknoid alanda kan varlığı

Epidural/Subdural alanda kan varlığı

Kitle lezyonu

BOS basıncı artışı

SAK

Epidural/Subdural kanama

Gerilime bağlı ağrı

LP ve BOS analiziArtmış BOS basıncı

Artmış eritrosit

Artmış lökosit

Pozitif gram boyama

Azalmış glukoz

Kitle, BOS basınç artışı

SAK

Enfeksiyoz süreçler

Enfeksiyoz süreçler

Enfeksiyoz süreçler


TEDAVİ YAKLAŞIMI

Birincil ağrıda altta yatan sebep tam olarak ortaya konmasa bile ağrıyı azaltmak acil serviste yapılması gereken ilk ve en önemli basamaktır. Ağrı şiddetine göre ve eşlik eden semptomların (bulantı, kusma vb) varlığına göre Parasetamol, NSAİ, Opioidler (birinci sırada tercih edilmezler) seçilebilir. Parenteral ya da oral yolla verilebilir.

İkincil ağrıda ise tedavi altta yatan sebebe göre yapılır ancak sebep ortaya konmaya çalışılırken ağrıyı kesmek unutulmamalıdır.

Bakteriyel menenjit düşünülen hastalarda tanı kesin olmasa bile klinik şüphe varlığında hızlıca antibiyoterapi başlanmalıdır.

İntrakranial kanama gibi durumlarda da Kan basıncı kontrolü sağlanmalıdır.

Kullanılabilecek bazı analjezikler ve dozları.

İLAÇDOZ
Parasetamol500 mg PO 4×1
Naproksen550mg PO 2×1
Diklofenak75mg PO 2×1

75mg IM 2×1

Metamizol2.5 gr IV (100cc SF ile) 2×1

500 mg PO 4×1

Tramadol50-100 mg IV 4×1

100-200 mg PO 2×1

Morfin2-10 mg IV 4×1
Ketamin0.2 mg/kg IV

UNUTULMAMALI

  • Ağrı kesici yapmaktan çekinmemeliyiz ve ağrı kesicilere yanıt alınması ikincil sebepleri dışlatmaz
  • Klinik olarak SAK şüphesi varsa BT normal olsa bile LP planlanmalı
  • Özellikle kış mevsiminde aynı ortamda bulunan kişilerin çoklu başvurusunda Karbonmonoksit maruziyeti akla gelmeli
  • Doğum sonrası 4 haftaya kadar görülebilen Postpartum preeklempsinin en sık başvuru nedeni başağrısıdır, akılda tutulmalı
  • Klinik olarak bakteriyel menenjit şüphesi varsa antibiyoterapi için tetkik sonuçları beklenmemelidir, ivedilikle tedaviye başlanmalı
  • Ani başlangıçlı ve çok şiddetli (şimşek çakar gibi) baş ağrısı varlığında nörolojik muayene normal olsa bile SAK şüphesi akılda tutulmalı
1.
Swadron SP. Pitfalls in the Management of Headache in the Emergency Department. Emergency Medicine Clinics of North America. 2010;28(1):127-147. doi:10.1016/j.emc.2009.09.007
2.
Walls R, Hockberger R, Gausche-Hill M. Headache. In: Rosen’s Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. Saunders W.B.; 2017:153-159.
3.
A. Marx J, S. Hockberger R, M. Walls R. Headache. In: Rosen’s Emergency Medicine. saunders; 2014:170-175.
4.
Adams J. Headache. In: Emergency Medicine. Saunders; 2013:881-889.
5.
UpToDate. UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-headache-in-adults. Accessed March 5, 2019.

Etiketler
Daha Fazla Göster

Mehmet Birkan Korgan

Egede başladığı tıp hayatına Ege Acil koridorlarında devam etmekte. Doğa'sının peşinden koşmak dışında fırsat bulursa futbol oynar, Snooker izler. USG ve Travmatoloji ile daha yakından ilgilenmektedir.

2 Yorum

Siz de bu yazıya yorum yapabilirsiniz

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.

Başa dön tuşu

Pin It on Pinterest

Kapalı
Kapalı