Mekanik VentilasyonYoğun Bakım

Acil Serviste İnvaziv Mekanik Ventilasyon Yazı Serisi – 1

Temel İlkeler ve Parametreler

İnvaziv mekanik ventilasyon (IMV), endotrakeal entübasyon, acil trakeostomi vb. prosedürler ile havayolu güvenliği sağlandıktan sonra solunum dinamiklerinin ventilatör aracılığı ile yönetimidir.
Bu yazı serisinin ilk kısmında mekanik ventilasyonun temel parametreleri değerlendireceğiz.

IMV desteği alan hastaların acil serviste uzun dönem yönetimi temel bir hedef olmasa da, son dönemlerde yoğun bakımların doluluk oranlarının artması, hastaların yoğun bakımlara transport öncesi acil servislerde hatırı sayılır uzunlukta kalma süreleri ve acillerimizde kritik bakım gerektiren hastaların artması nedeniyle günlük klinik pratiğimizde daha fazla yer almaya başladı.

Acil serviste IMV yapılan hastaların acil serviste kalış süreleri sağkalım için önemli bir faktör, aynı zamanda sağladığımız bu solunum desteğinin hastaların erken dönem mortaliteleri ve geç dönem nörokognitif sonlanımları içinde kritik olduğunu göz önünde bulundurmalıyız.

IMV’nin zor ve karmaşık olarak adledilmesindeki en önemli faktör, solunum dinamiğinde yönetilmesi gereken çok fazla parametre olması ve hastanın klinik durumlarına göre farklı modlar ve farklı parametre ayarları gerekmesi sayılabilir. Tüm bunlar yetmezmiş gibi farklı firmaların cihazlarında kendilerine has farklı modlar ve arayüzler kullanması işi biraz daha karmaşık hale getirebiliyor.

Ancak hastanın nasıl bir solunum desteği ihtiyacının olduğunun belirlenmesi ve temel ilkelere hakimiyet bu ‘zor ve karmaşık’ prosedürün rahatlıkla yönetilmesini sağlayabilir.

İnvaziv Mekanik Ventilasyonda Solunum Yetmezlikleri

İnvaziv mekanik ventilasyon gereken hastaların solunum dinamiklerinde 2 temel sınıflandırma yer alır ve bu farklılıkları anlamak, birazdan bahsedeceğimiz tüm parametreleri nasıl kullanmamız gerektiğine dair yolumuzu belirler.

Ventilasyon Yetmezliği

Karbondioksit atılımındaki yetersizlik

Oksijenizasyon Yetmezliği

Oksijen, alımındaki / dağılımındaki yetersizlik.

Oksijenizasyon ve Ventilasyon yetmezlikleri ile ilgili detaylı bilgi için Ersin Fırıncıoğlu’nun yazısına buradan ulaşabilirsiniz.

Peki bu temel parametreler nedir?

Her konuda olduğu gibi temel parametrelere hakim olmak önemli, ama IMV da temel parametrelere hakimiyet, hangi cihazı yada modu kullanırsak kullanalım bir ön şart ve aslında prosedürün en önemli kısmı diyebiliriz.

Frekans (Solunum hızı)

Hastanın dakikada kaç kere soluyacağını belirlediğimiz parametre.

Adı üstünde bir parametre olmasına rağmen ayarladığımız hızın mutlak solunum sayısı olmayacağını akılda tutmak gerekir. Hastanın tetiklemesine izin vermeyen modlarda, hasta ayarlanan freakans kadar solurken , hastanın kendi solunumuna izin veren yada kendi solunumlarını başlattığında destek yapan modlar için bu hız aslında dakikada minimum kaç soluk verileceğini belirler.

Yazarın notu: Acil serviste entübe, obstrüktif tip solunum yetmezliği olan desature hastalarda O2 saturasyonun artması için solunum sayısını ve FiO2 yi arttırma refleksi gözlemlediğim en büyük hata. Solunum hızının gereksiz arttırılması ekspirium süresini kısaltarak, hastaların kötüleşmesine neden olacağı akılda tutulmalı.

İnspire edilen O2 konsantrasyonu (FiO2)

Tüm ventilatörlerde bu parametre oda havasındaki oksijen oranı olan %21 ile %100 arasında ayarlanabilmektedir. Sıklıkla entübasyon sonrasında %100 O2 ile başlanıp daha sonrasında güvenli sınır kabul edilen %60 altına çekilmesi önerilir. Ancak alt sınırdan başlayıp hastanın ihtiyacına göre titre edilerek arttırılmasını öneren otörler/çalışmalar mevcuttur.

Acil servis hastaları için tek bir hedef değerden bahsetmek olanaksızdır ancak, medikal nedene göre değişse de, oksijen satürasyonu %88-94’ ve PaO2>60mmHg olmalıdır. Hastalara liberal oksijen verilmesi zararlıdır​1​ ve mekanik ventilasyonda ilk 24 saatte yüksek FiO2, düşük ya da yüksek PaO2’nin mortaliteyi artırdığı bildirilmiştir​2​.

Yazarın notu: Farklı görüşler olmasına rağmen kişisel tercihim, %100 ile başlayıp güven aralığı olarak kabul edilen %60’ın altına indirilerek, uygun PEEP ile birlikte oksijenizasyonu sağlamak yönünde, acil servislere hastalar sıklıkla oksijen rezervleri azalmış, yada halihazırda solunum arresti/hipoksi ile gelebiliyor yada entübasyon sırasında tez canlılık nedeniyle preoksijenizasyon fazı kısa tutulabiliyor

Tidal Volüm (Vt)

Hastaya bir solunum siklusunda ne kadar hava verileceğini belirler. Geleneksel olarak ARDS dışındaki hastalarda 8ml/kg başlangıç ayarı uygun tidal volüm sağlayacak olsa da hastanın ihtiyacı olan tidal volüm altta yatan solunum desteği nedenine göre değişebilir.

IMV’de tidal volüm hesaplanmasında bahsedilen ağırlık ideal vücut ağırlığıdır (IVA). Yani hastanın mevcut kg’ı değil, boyuna göre olması gereken ağırlığına göre hesaplanmalı.

[IVA= 50.0+0.905× (cm olarak boy) −152.4; ♀ 45.5+0.905× (cm olarak boy) −152.4].

ARDS, KOAH, Travma vb. özellikli hasta gruplarında ne kadar tidal volüm kullanılması gerektiğini yazı serimizin ‘Özellikli hasta gruplarında mekanik ventilasyon’ kısmında detaylandıracağız.

İnspiriyum:Ekspiriyum Oranı (I:E)

IMV’de bir soluk süresi bir inspiriyum ve takip eden ekspiriyum süresinin tamamıdır. Bu sürelerin takibi ve uygun olarak ayarlanması da hastanın etkin solutulması için önemlidir.

Normal bir hastada inspiriyum/ekspiriyum oranı 1:2’dir. Ekspiriyumun uzatılması CO2 atılımı, inspiryumun artırılması ise oksijenizasyon için önemlidir. Bu nedenle hiperkarbik solunum yetmezliği ya da riski olan obstrüktif tip hastalıklarda İ:E oranı 1:3 ve üzerinde ekspiriyum lehine; ARDS gibi oksijenizasyon sorunu olan hastalarda ise İ:E oranı 1:1 ve üzerinde inspiryum lehine değiştirilebilir.

Mekanik ventiatörlerin bazı marka/modellerinde I:E oranı ayarlamanızı sağlayacak arayüz tuşu olmayabilir. Bu cihazlarda I:E oranı ile ilgili ayarları, flow (akım) hızı parametresi ile değiştirebilirsiniz.

Havayolu Basınçları

Mekanik ventilasyon sırasında eksternal olarak bizim ayarladığımız ve solunum sırasında ortaya çıkan beş farklı havayolu basıncından bahsedebiliriz. Bunlardan birisi tarafımızca ayarlanan ve oksijenizasyonun temel belirleyicilerinden olan PEEP’dir. Diğerleri solunum sırasında monitörizasyon ekranından takip etmemiz gereken ve hastanın yönetiminde kullandığımız basınçlardır.

Positive end-expiratory pressure (PEEP)

Hasarlı distal havayolları ve alveollerin kollapsının engellenmesi, açık tutulması ve oksijenizasyonun artırılması/kolaylaştırılması için ekspiriyum sonunda pozitif basınç uygulanmasıdır. Genellikle başlangıçta 5-8 cmH2O olarak ayarlanır ve hastanın ihtiyacına göre 10-15 dk’lık aralıklarla 2 cmH2O artırılabilir​3​.
PEEP hastaların klinik durumlarından, ağırlıklarına göre değişken sebeplerden dolayı her hastaya özel ayarlanmalıdır.

Yüksek PEEP intratorasik basıncın artmasına bağlı olumsuz kardiyovasküler bulgulara ve venöz dönüşün azalmasına bağlı kafa içi basıncı artışına neden olabilir.

Dirençli hipoksemisi olan ARDS’li hastalarda ise yüksek PEEP uygulanması durumunda oksijenizasyon düzelir.

Tepe inspiratuar basıncı (Ppeak/PIP)

İnspirasyon sırasında ortaya çıkan maksimum havayolu basıncıdır. PIP hastanın akciğerlerinin direnci ile ortaya çıkan ve tüm devre boyunca olan basınçların toplamıdır. Her bir soluk sırasında mekanik ventilatör ekranında real-time olarak okunabilir. Yüksek olması küçük havayollarında basıncın yüksek olmasının ya da devre boyunca basıncı yükselten bir sorun olduğunun bulgusu olabilir. PIP<35-40 cmH2O olması hedeflenir.

Plato Basıncı (Pplat)

İnspiriyum sonunda havayolunda ölçülen basınçtır. Pplat cihazın inpiratuar pause tuşuna birkaç saniye basılmasıyla inspiriyum sonunda ekspiriyum başlaması engellenerek ölçülür. Bu nedenle sadece volüm hedefli (VC) ventilasyon sırasında ölçülebilir. Yüksek Pplat hastaya verilen tidal volümün yüksek olduğunun ve azaltılması gerektiğinin göstergesidir. Barotravmadan kaçınılması için 30-35 cmH2O’nın altında tutulmaya çalışılır.

PIP’ten farklı olarak sadece alveoler basıncı gösterir ve dolayısıyla pür olarak alveoler elastikiyetinin göstergesidir. Bu nedenle barotravmadan kaçınılması için takip edilmesi gereken parametredir.

Driving Pressure (ΔP)

Driving pressure Pplat ile PEEP arasındaki farktır. Son dönemdeki meta-analizlerde​4,5​, yüksek olması artmış mortalitenin göstergesi olduğu gösterildi. Takip parametreleri arasında geleceği en parlak gözükeni de diyebiliriz.

Sonuç

Mekanik ventilatör takibinde kullanılan diğer parametrelerimize ‘Mekanik Ventilasyon’da Kötüleşen Hastalar’ yazımızda değineceğim.

Yazı serimizin bir sonraki ayağı olan Mekanik Ventilatör Modlarında görüşmek üzere..


Kaynaklar

  1. 1.
    Chu DK, Kim LH-Y, Young PJ, et al. Mortality and morbidity in acutely ill adults treated with liberal versus conservative oxygen therapy (IOTA): a systematic review and meta-analysis. The Lancet. Published online April 2018:1693-1705. doi:10.1016/s0140-6736(18)30479-3
  2. 2.
    de Jonge E, Peelen L, Keijzers PJ, et al. Association between administered oxygen, arterial partial oxygen pressure and mortality in mechanically ventilated intensive care unit patients. Critical Care. Published online 2008:R156. doi:10.1186/cc7150
  3. 3.
    Bayram B, Şancı E. Invasive mechanical ventilation in the emergency department. Turkish Journal of Emergency Medicine. Published online April 2019:43-52. doi:10.1016/j.tjem.2019.03.001
  4. 4.
    Aoyama H, Pettenuzzo T, Aoyama K, Pinto R, Englesakis M, Fan E. Association of Driving Pressure With Mortality Among Ventilated Patients With Acute Respiratory Distress Syndrome. Critical Care Medicine. Published online February 2018:300-306. doi:10.1097/ccm.0000000000002838
  5. 5.
    Chen Z, Wei X, Liu G, et al. Higher vs. Lower DP for Ventilated Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome: A Systematic Review and Meta-Analysis. Emergency Medicine International. Published online July 18, 2019:1-12. doi:10.1155/2019/4654705


Bu yazıya atıf yapmak için: Emre Şancı. (3 Ekim 2020). Acil Serviste İnvaziv Mekanik Ventilasyon Yazı Serisi – 1. İnternet Sitesi: Acilci.Net. Bağlantı: https://www.acilci.net/acil-serviste-invaziv-mekanik-ventilasyon-yazi-serisi-1/. Erişim Tarihi: 20 Ekim 2020.

Daha Fazla Göster

Emre Şancı

Kocaeli Derince Eğitim ve Araştırma Hastanesi'nde Acil Tıp Uzmanı. Fantastik kitapları, bilim kurgunun hikayesini, alabildiğine bilmeyi, bildiğini öğretirken öğrenmeyi ve tartışmayı seven biri. Prensesinin babası.

Siz de bu yazıya yorum yapabilirsiniz

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.

Başa dön tuşu

Pin It on Pinterest