Anasayfa > Genel > Benign paroksismal pozisyonel vertigo 2017: Ne kadar doğru yönetiyoruz?

Benign paroksismal pozisyonel vertigo 2017: Ne kadar doğru yönetiyoruz?

“Hocam hastanın vertigosu var. 2 ampul dramamin yaptık, rahatlamayınca diazem de yaptık (hastası için hiçbir şey esirgemeyen doktor) ama yine tam rahatlamadı, MR difüzyon istedik (akıllı doktorum ben, serebellar patoloji düşündüm) o da normal geldi. Hasta hala rahatlamadı ne yapalım?”
Muhtemel ve çok da nadir yaşanmayan bir vizit diyaloğu. Sık karşılaşılan klinik senaryolarda subkortikal davranış alışkanlığı gelişebiliyor bazen. İtiraf edelim, çok zaman 100 cc SF içine bir ampul dramamin orderı ile geçiştirdiğimiz bir semptom periferik vertigo. İlaçla düzelmedi bir de difüzyon MRI, işte ideal periferik vertigo yönetimi…
Peki periferik vertigoların çoğunluğunu oluşturan Benign paroksismal pozisyonel vertigoda (BBPV) durum böyle mi? (Tüm baş dönme şikayetlerinin %17-47’si BPPV tanısı alıyor, hadi kabaca 1/3’ü diyelim). Bu hastaların tanı algoritminde BBT ya da MRI rolü nedir? Tedavide antihistaminik ya da benzodiazepin orderı doğru bir yaklaşım mıdır? Sorular uzayıp gidiyor. Soruları yazının başında sıraladığımıza göre muhtemelen yanlış uygulamalar bunlar :)
Görece önemsenmeyen bir başlık olduğunu düşünüyorum ki yaygın pratikte belirgin hatalar söz konusu. O zaman işin doğrusunu son yayınlar ve henüz güncellenen kılavuzu baz alarak tekrar gözden geçirelim istedim bu yazıda. Mart 2017 de yayımlanan, American Academy of Otolaryngology—Head and Neck Surgery Foundation (AAO-HNSF) derneğinin önceki versiyon olan 2008 BPPV kılavuzunun son güncellemesini konuşacağız. Kılavuzun yazarları geçen 9 yılda 2 yeni klinik kılavuz, 20 sistematik derleme ve 27 RKÇ’dan faydalanarak güncellemeyi yaptıklarını söylüyorlar. Kılavuza BURADAN ulaşabilirsiniz.

Terimler/Kavramlar:

Önce bazı kavramları hatırlatmak istiyorum.
Vertigo, kişinin kendisinin ya da etrafının hareket ettiği-döndüğü yanılsamasını/hissini yaşadığı bir durumdur.
Nistagmus, göz küresinin ani, istemsiz titreme şeklindeki hareketleridir.
Pozisyonel vertigo ise başın hareketi ile bu durumun olmasıdır.
Benign paroksismal pozisyonel vertigo (BPPV): Baş hareketi ile olan baş dönmesi olayının ataklar halinde tekrarlamasına neden olan bir iç kulak hastalığıdır.
Kanalitiazis: BPPV patogenizindeki bir teoriye göre utrikulusdan ayrılan ve etkilenen kanalda vertigoya sebep olan serbest yüzen partiküllerdir, bunlar çoğunlukla kalsiyum taşlarıdır.
Kanalit repozisyon prosedürleri: Yerinden oynamış kanalitleri tekrar doğru yerlerine aktarmaya yarayan ve BPPV semptomlarını rahatlatan manevraları içerir.
BPPV’deki “benign” terimi geleneksel olarak santral sinir sistemi ile ilgili ciddi bir hastalığın olmamasını ve bu klinik durumun muhtemelen iyi prognozla seyredip düzeleceğini ifade eder. Vakaların yarısı ilk 3 ay içerisinde spontan düzelirler. Ancak kılavuz yazarları tanısız/tedavisiz BPPV’nin düşmeler ve günlük faaliyetlerinin yapılmasını engellemesi gibi riskleri sebebiyle her zaman benign seyretmeyebileceği ikazını yapmışlar.

Tanı:

BPPV tanısı öykü ve fizik muayene ile konur, tanıda rutin görüntülemenin yeri yoktur. Yani öncelikle hastalara BT ya da MRI ezberini rutin pratiğimizden atalım. Peki öykü ve FM’de neler bizim için kıymetli?

Öykü

Hastalar ani baş hareketiyle, ki günlük hareketler esnasında da olabilen, <1 dk (genelde saniyelerle) süren şiddetli baş dönmesi tanımlarlar. Baş dönmesi çoğunlukla günlük aktiviteleri sınırlar niteliktedir. İstisnası olmakla beraber >1 dk süren nistagmus nadiren BPPV ile ilişkilidir. Ancak anamnezi üstün körü aldığınızda bana daha iyi bakılsın beklentisindeki bazı teyzelerin saniyeler süren baş dönmesini daha uzun sürüyormuş gibi anlatmaları muhtemeldir, dikkat! Anamnezde süreyi iyice vurgulamak tanıda hayati öneme sahiptir.

Fizik muayene

Kılavuz 3 düzeyde öneri yapmış, bunlar: 1)güçlü öneri, 2)öneri 3) opsiyonel-seçenek öneri şeklinde. Tanı için Dix-Hallpike testini güçlü öneri olarak vurguluyor kılavuz. Hatırlayacak olursak Dix-Hallpike testini, vücudun oturur pozisyondan supin pozisyona alınması ve bu sırada başın bir yana 45 derece açı ile döndürülmesi ve boynun da etkilenen kulağa doğru 20 derece açıyla ekstansiyona alınması manevrasıdır. Manevra esnasında nistagmus provoke edilirse test o yönde pozitif olarak kabul edilir ve posterior kanal BPPV olması kuvvetle muhtemeldir. Tipik olarak testin uygulanması ile nistagmus ve vertigo oluşması arasında 5-20 sn latent peryot görülür, sonrasında semptom ortaya çıkar. Nistagmus genellikle serbest gezen kalsiyum taşcıklarından kaynaklı provoke edildiğinden saniyeler süresince devam eden (maksimum 1 dk) bir nistagmus beklenir. Eğer test bir yönde negatifse aynı işlem diğer yöne de yapılır.
Öyle ki, öyküsü atipik olan (BPPV düşündürmeyen, >1dk süren vertigo vs gibi) hastaların 1/3’ünde Dix-Hallpike pozitiftir ki bu durumda yine hastalarda BPPV düşünmek gerekir.

Sonuç olarak BPPV tanı kriterleri:

1-Öykü: Başın hareketi ile provoke olan ani baş dönmesi olması, baş dönmesinin çoğunlukla <1dk sürmesi.

2-Fizik muayene: Şu 3 kriterin herbirinin olması tanısaldır:
• Dix-Hallpike testi ile tetiklenen rotatuvar nistagmusla beraber vertigo olması
• Dix-Hallpike testi sonrası nistagmus ve vertigo başlaması arasında bir latent peryot olması (genelde 5-20 sn)
• Vertigo ve nistagmusun provok edildikten itibaren 60 sn içerisinde artıp sonlanması gereklidir.

Dix-hallpike testi

Görüntüleme

Hasta yukarıdaki BPPV tanı kriterlerini karşılıyorsa ve BPPV ile uyumsuz ek semptom-bulguları yoksa rutin görüntüleme yapılmamalıdır. MRI, BBT gibi görüntülemelerin BPPV tanısında yeri olmayıp tanı kriterlerini karşılamayan, BPPV için tipik semptomlar tanımlamayan ve ayırıcı tanı gerektiren hastalarda düşünülebilir.

Tedavi

BPPV tedavisinde ilk yaklaşım ilaç tedavisi değil, kanalit repozisyon tekniklerinin uygulanmasıdır. Burada 2 manevra var; Epley ve Semont manevraları ki en yaygın olan ve bilinen epley manevrasından bahsedelim. Epley manevrası 1992’den beri uygulanıyor ve oldukça etkin bir yöntem olarak kabul ediliyor. Espada ve ark. metaanalizlerinde Epley manverası ile iyileşme şansının 6.5 kat arttığını bildirmişler. Yine 2014 Cochrane derlemesinde bu tekniklerin uygulanması ile kontrol ve Sham manevrası grubuna göre komplet resolüsyonun daha etkin şekilde sağlandığı (OR, 4.42 %96; GA 2.62-7.44) belirtilmiş. Semptom düzelmesi değil de Dix-Hallpike testinin negatif olmasının outcome olarak alındığında ise bu tekniklerle düzelme başarısı çok daha yüksek bulunmuş (OR, 9.62; 595 GA 6-15.42). Lafın özü, Epley BPPV semptomlarının düzeltilmesinde oldukça etkin bir tedavi yöntemidir.
Yakın zamanlı cochrane derlemesinde Epley ile Semont manevrası arasında tedavi etkinliği açısından fark olmadığı da bildirildi.
Hastalara önceden işlem esnasında bulantı kusma ve düşüyormuş hissi olabileceği uyarısı yapmakta fayda var. Dix-Hallpike sırasında kusan hastalarda ise Epleyden 60 dk önce antiemetik uygulamak hasta konforunu artıracaktır.
Epley manvrasının posterior kanal BPPV de etkin olduğunu bilmek gerekiyor. Lateral kanal BPPV’de Lempert 360derece yuvarlanma manevrası daha etkin olabilir ki supin halde yatan bir hastanın kendi etrafında 360 derece döndürülmesi şeklinde özetlenebilir bu manevra, manevranın detaylarına bu yazıda yer vermedim.
Çeşitli kaynaklar farklı oranlar verse de Epley manevrası ile BPPV de başarı şansı tek uygulamada bile %32-90 arasında gösterilmektedir. Bu oran 2. ya da 3. defa uygulama ile artsa da tek uygulama mı yoksa rahatlama olmazsa tekrarayan uygulamalar mı olmalı konusu henüz hala tartışmalı bir başlıktır. Ancak çoğu otör etkilenen tarafta Dix-Hallpike testi netatif olana dek manevranın tekrarlanabileceğini belirtiyor. Özellikle 5 defa Epley uygulanan hastalarda tedavi başarısısnın %100’e yakın olduğu belirtilmekte ki tartışmalı olsa da tekrarlayan manevra uygulaması yapmak ilk manevra ile düzelmeyen hastalar için mantıklı bir öneri gibi görünüyor. Çünkü Epley’e bağlı yan etkiler hastaların ancak %12’sinde görülüyor ki çoğu kendini sınırlayan benign yan etkilerdir.
Çeşitli manevralar mevcut ancak en sık kullanılan Epley manevrasından daha detaylı bahsedelim.

Epley manevrası:

1-Hasta dik oturur pozisyondayken baş 45 derece etkilenen kulak tarafına çevrilir (Dix-Hallpike ile nistagmus ve vertigo olan taraf).
2-Hasta hızlıca supin pozisyona yatar hale getirilir ve başın 20 derece ekstansiyonda olması sağlanır ki buraya kadarki kısım aslında Dix-Hallpike testi ile aynı. Şahsen iki manevrayı ayrı ayrı yapmaktansa önce tanı için Dix-Hallpike ile başlayıp, bir tarafta test pozitif olduğunda Epley manevrasına kaldığımız yerden devam edilebileceğini ve hastada tekrar tekrar vertigonun lüzumsuz yere provoke edilmemiş olacağını düşünüyorum. Bu pozisyonda 20-30 sn beklenir (bu esnada vertigo ve nistagmus haliyle provoke olmuş olur).
3-Sonra baş 90 derece diğer tarafa çevrilir ve 20-30 sn daha bu halde beklenir.
4-Daha sonra vücudu da lateral dekübit pozisyona getirip başın tam yere bakacak şekilde döndürülmesi gerekir ki baş aşağı bakar halde de 20 sn kadar beklenir.
5-Son olarak hasta tekrar oturur pozisyona getirilir.

Epley manevrası

Medikal tedavi

BPPV’de rutin medikal tedavi önerilmemektedir. Herhangi bir medikasyonun BPPV’de kanal repozisyon manevraları kadar (örn Epley manevrası) etkin olduğunu gösteren kanıt bulunmamaktadır. Dahası, McClure’ün çift kör randomize çalışmasında diazepam, lorazepam ve plasebo gurupları karşılaştırıldığında ilaç grupları ile plasebo grubu arasında fark olmadığı gösterilmiş. Zaten BPPV’nin spontan düzelme eğilimi bilindiğinden, etkili olduğu düşünülen çoğu medikasyonun spontan düzelmeden rol çaldığı gibi bir yorum da pekala yapılabilir.
Burada akla o zaman hem Epley hem medikasyon yapalım seçeneği gelebilir. Daha yakın zamanlı Sundararajan çalışmasında sadece Epley uygulanan grubunun Epley + labirent sedatide edici ilaç grubundan daha hızlı iyileştiği gösterilmiş. Ayrıca Dizziness Handicap Inventory skoru da göstermiştir ki Epley’e antihistaminik eklemek de sonucu değiştirmemektedir. Oysa tek başına Epley manevrasının iyileşmeyi artırdığını çok iyi biliyoruz.
Sonuç olarak BPPV düşünülen hastalarda medikasyonun rutinde hiç yeri yok. Sadece semptomları çok aşırı olan, manevra ile düzelmeyen ya da manevra sonrası semptomları artan hastalarda benzodiazepin veya antihistaminikler denenebilir.

ÖZET

BPPV tüm vertigoların en az 1/3’ünü oluşturuyor ki ezbere yapılan görüntüleme ve medikasyon bu grupta anlamsız ve faydasız uygulamalardır.
Öncelikle BPPV tanısı öykü ve FM ile (Dix-Hallpike) konur. Sadece ayırıcı tanı için BPPV ile klinik olarak uyumsuz hastalarda görüntüleme düşünülebilir.
Yine tedavide medikasyon rutinde önerilmiyor ve Epley gibi kanalit repozisyon manevraları uygulanmalıdır. Tek sefer uygulama yeterli olabilirse de düzelme görülmeyen hastalarda tartışmalı olmakla beraber 5 defaya kadar tekrarlanabilir.
Son olarak ilgili kılavuzun 2017 güncellemesinde BPPV yönetim şemasını paylaşarak yazıya son verelim.

BPPV yönetim algoritması

Kaynaklar

1-Bhattacharyya N, Gubbels SP, Schwartz SR, Edlow JA, El-Kashlan H, Fife T, Holmberg JM, Mahoney K, Hollingsworth DB, Roberts R, Seidman MD, Steiner RW, Do BT, Voelker CC, Waguespack RW, Corrigan MD. Clinical Practice Guideline: Benign Paroxysmal Positional Vertigo (Update). Otolaryngol Head Neck Surg. 2017 Mar;156(3_suppl):S1-S47. doi: 10.1177/0194599816689667.
2-Prim-Espada MP, De Diego-Sastre JI, Pérez-Fernández E. Meta-analysis on the efficacy of Epley’s manoeuvre in benign paroxysmal positional vertigo. Neurologia. 2010;25:295-299.
3-Hilton MP, Pinder DK. The Epley (canalith repositioning) manoeuvre for benign paroxysmal positional vertigo. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(12):CD003162.
4-McClure JA, Willett JM. Lorazepam and diazepam in the treatment of benign paroxysmal vertigo. J Otolaryngol. 1980;9: 472-477.
5-Sundararajan I, Rangachari V, Sumathi V, Kumar K. Epley’s manoeuvre versus Epley’s manoeuvre plus labyrinthine sedative as management of benign paroxysmal positional vertigo: prospective, randomised study. J Laryngol Otol. 2011;125:572-575.
6-Kim J-S, Zee DS. Clinical practice: benign paroxysmal positional vertigo. N Engl J Med. 2014;370:1138-1147.

Print Friendly, PDF & Email

Biyografi: Gökhan Aksel

Gökhan Aksel
Acil Tıp Uzmanı, Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi. Yollarda moderate motorcu, deklanşörde advanced fotoğrafçı, mangalda subexpert pişirici, kebapçıda expert yiyici, photoshopta alaylı ama alayına iddialı grafikçidir. Acilci.net editör, yazar ve çizeridir. Uğraşı çok olup bunların çoğunu yapma arzusu ile yapamama realitesi arasında salınır durur. PC'den Mac'e, Androidden IOS'a geçti geçeli hayatta herşeyin mümkün olabildiğine inanır.

Yazarın diğer yazıları da belki ilginizi çeker

Periferik Vertigo ve Stroke ayrımı: HINTS muayenesi

Akut vestibüler sendrom (AVS) saniyeler veya saatler içerisinde başlayan baş dönmesi, bulantı-kusma, denge kaybı, nistagmus …

Vertigo mu serebellar enfarkt mı?

Yakın zamandaki bir nöbetimde 112 tarafından 54y erkek hasta baş dönmesi ve presenkop şikayeti ile getirildi. …

Periferik Fasiyal Paralizi, Bell’s Paralizisi

Bu yazı, çağımızın kanayan yarası üzerine olacak: Periferik fasiyal paralizi! Nice yiğitler “bu hastaya ne …

Translate »

Pin It on Pinterest

Haftalık gazetemize abone olun

Her Cumartesi sabahı, sıcak kahvenizi alıp, hafif bir müzik koyup, e-postanızı kontrol ettiğinizde o hafta kaçırdığınız Acilci.Net makalelerini görmek istemez misiniz?

Siz siz olun yeni haftaya yeni bilgilerle başlama fırsatını kaçırmayın.

Unutmayın, hocanız da, asistanınız da bu siteyi okuyor! 

PS. Eğer 10 ay boyunca hiçbir postayı açmazsanız bize küstüğünüzü düşünerek posta göndermeye ara vereceğiz. Yeniden başlamak için ise kaydolmanız yeterli.

Harika! O zaman cumartesi görüşürüz.