Anasayfa > Akademik Kategori > Pediatrik Travma Derlemesi

Pediatrik Travma Derlemesi

Pediatrik Travma

Selam NEJM’de yayınlanan travma derlemelerini sizlerle bir süredir paylaşıyoruz. Bu yazıda pediatrik travma1 derlemesinin özetini bulacaksınız. Önce pediatrik travmanın atasözleri ile başlayalım.

  • Çocuklar büyüklerin küçültülmüş hali değildir
  • Anatomik, fizyolojik, metabolik farklılıklar vardır.
  • Her yaralanma paterninin farklı yakaşımları ve yanıtları olabilir
  • Yetişkinlere göre benzer yaralanma mekanizması ile farklı yaralanmalar görülebilir
  • Çoğu künt travmalar direk acil ameliyata alınmaz
  • Başlangıç resüsitatif tedaviye çoğu künt travma hastası yanıt verir ve stabilize olur

Dikkat edilmesi gereken anahtar noktalar:

  • Travmatik beyin hasarından koruma tedavinin ana mantığını oluşturur. Kafa içi basınç artışı belirti ve bulgularının takibi gerekir.
  • Servikal vertebra yaralanması nadirdir. Ancak koruma ve değerlendirme unutulmamalıdır. Boynunu hareket ettirmeyen küçük, konuşmayan çocuklar hakkında endişe edin. Ağlarken serbestçe başlarını çeviren küçük, konuşmayan çocuklarınızdan emin ancak temkinli olun.
  • Pulmoner kontüzyonlar en yaygın toraks içi yaralanma şeklidir. Göğüs kafesi kemiklerinin fleksibilitesi nedeniyle pnömotoraks ve hemotoraks yetişkinlere göre daha nadir görülür.
  • Karın içi yaralanmalar çoğunlukla büyük solid organların (dalak ve karaciğer) kanamalarından oluşur.
  • Ortopedik yaralanmalar ve ağrı yönetimi, çocukluk çağı multitravmalı hastalarda da göz önüne alınmalıdır. Çocuklar, yatarken ekstremiteyi serbestçe hareket ettirip ettirmediğine dikkat edin. Kolları ve bacaklarını kendiliğinden hareket ettirdiklerinde nispeten rahat edebilirsiniz; çünkü o uzuvda önemli bir kırık olma olasılığı daha azdır.
  • Ağrı ve hipovoleminin ikisi de taşikardinin yaygın nedenleridir, bu nedenle hastaya ilk yaklaşımda ele alınması gerekir.

ABCDE işin başlangıcıdır ve her aşamada iyi bir organizasyon ile hayatı tehdit edecek durumlar ayırt edilmelidir. Broselow skalası ve renk kodlu pediatrik resüsitasyon ekipmanları gereksiz gecikmeyi önleyebilir. Tekrar eden vital bulgu takibi pediatrik travma yönetiminin temelini oluşturur. Hem hastanın durumu hem de tedaviye verilen yanıt bu sayede değerlendirilir. Bir hastanın iyileşme ve stabilizasyon yönündeki olumlu gidişatını doğru takip etmek veya daha agresif bir resüsitasyon ve tedavi gerektirecek kötüleşmeyi hızlı bir şekilde tanımak için tekrar tekrar değerlendirmek ve yeniden değerlendirmeyi içeren dikkatli bir algoritma sürdürülmelidir.

Broselow skalası ve Renklere göre tedavi çantaları

Pediatrik primer bakı: (Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure)

Konuşan veya ağlayan bir hastanın havayolu patenttir. Serebral perfüzyonu sağlayacak bir kan basıncının olduğu düşünülerek başlangıç için stabil kabul edilebilir. Buna karşılık, bilinç bozukluğuna sahip sessiz, ses vermeyen bir çocuğun muhtemelen ciddi, çoklu sistem yaralanması mevcuttur. Acil servislerde, yaşa özel vitaller için hızlı ve erişilebilir bir referans, unutulmaması gereken önemli sayıları veya öngörüleri aklınızda tutmak için bulunmalıdır.

A: Servikal omurga korumalı hava yolu

Sekresyonları temizleyin. Açıklığı ve acil entübasyonu değerlendirin. Oksijenizasyona odaklanın. Birçok pediatrik hasta oksijen ve balon valf maske(BVM) kullanılarak primer bakıda oksijene edilebilir. Bu da entübasyona ya da ilaçları hazırlamada size zaman kazandırabilir. Özellikle hastayı hareket ettirirken servikal omurgayı koruduğunuza dikkat edin. Okul çağı ve ergen hastalar için servikal kollar infant ve küçük çocuklar içinse ek olarak yastıkçıklar ve bantlar kullanılmalıdır.

Erken entübasyon endikasyonları

  • Basit manevralarla açılmayan havayolu tıkanıklıkları
  • Apne
  • Kardiyak arrest
  • Şuurda kötüleşme(hava yolu korunması)
  • Ciddi maksillofasiyal travma
  • İnhalasyon yaralanması

B: Solunum

Yeterli solunumu değerlendirin (spontan effor, solunum sesleri ve oksijen saturasyonu). Pediatrik travmalı tüm hastalara oksijen verin. Çocuklar çok hızlı desatüre olurlar ve hipoksiden korumak çok önemlidir.

Oksijen verilmesi

  • Büyük çocuklara maske ile 6-10 l/dk
  • Nazal ya da maske ile
    • İnfant veya <2 yaş 2 l/dk
    • >2 yaş 4 l/dk

Eğer pediatrik travma hastası alanda entübe edilmişse her zaman bilateral dinleyin ve tüpün yerini konfirme edin.

  • Trakeanın kısa boyu nedeniyle, sağ bronş entübasyonu çocuklarda sık görülür.
  • Sağ toraksta solunum seslerinde azalması varsa daima bunu düşünün.
  • Hastanın end-tidal CO2 değerini sürekli monitörize edin

Mide dekompresyonu için özellikle de ventilasyonda zorlanan ya da BVM’den distandü olmuş çocuklarda nazogastrik tüp takın. Distandü bir mide nefes almayı zorlaştıracakır.

C: Dolaşım ve eksternal hemorajinin kontrolü

Dolaşımın, doğru bir şekilde değerlendirilmesi ve şokun yeterli resüsitasyonu, pediyatrik travmayı düzenli olarak tedavi etmeyen sağlık personeli için zorlukları oluşturmaktadır. Pediatrik travmalı hastalarda şokun en sık nedeni kanamaya bağlı hipovolemidir. En yaygın kanama yerlerinden bazıları dalak, karaciğer, pelvis, kafa derisi, uzun kemik kırıkları ve hemotoraksdır.

Pediatrik hastaların dolaşımdaki kan hacmi yaklaşık 80 mL/kg’dır. Bu nedenle, küçük çocuklarda, kan kaybı çok küçük miktarlarda bile hemodinamik ve perfüzyon üzerinde önemli bir etkiye sahip olabilir. ABCDE’yi değerlendirilirken 1 ila 2 IV yol açın ve travma için kanlarını çalışın. Cross-match ve grubunu görün. Stabil olmayan bir hastada IV yol açamadı iseniz, intraosseoz IO yol açarak resüsitasyonu başlatın.

İlk IV/IO yol sağlandığında, değerlendirme tamamlanırken tedaviye başlamak için 20 mL/kg normal salin (NS) kristaloid bolus verin. Kalp hızını monitörize edin, kapiller dolumu kontrol edin ve olası kanama yerleri (karın, pelvis, uzun kemik kırıkları) için değerlendirin. Hipotansiyon, dekompanse şokun geç belirtisidir. Hasta zaten soğuksa, ılık solüsyonlar kullanın ve hipotermiden sakının. Unstabil ve dekompanse hastalar için volüm desteğini hızlı ermek gereklidir. Küçük çocuklara şırınga ile sıvı puşeleme gerektirebilir. Düzenli intravenöz infüzyon pompaları çok yavaştır ve travmalı hastaların ilk stabilizasyonunda kullanılmamalıdır.

Taşikardi ve periferik vazokonstriksiyon bulguları (gecikmiş kapiller dolum, soğuk ekstremite, zayıf periferik nabızlar) açısından dikkatli olun. Kan basıncının düşmesini beklemeyin. Kompanse şok, hızla dekompensasyona ve arreste neden olabilir. Hasta ikinci 20 mL/kg bolus kristaloid sonrasında stabilize olmadı ise, 10-20 mL/kg kan vermeye hazır olun (cross uyumsuz veya grup spesifik).

Belirgin kanama kaynaklarını değerlendirin ve kontrol edin.

  • İç kanama (şişkin karın, hemotoraks) kesin yönetim için agresif resüsitasyona ihtiyaç duyar
  • Open-book pelvik kırığından şüpheleniliyorsa, kan kaybını azaltmak için pelvisi sarın veya sabitleyin.

Pediatrik tramalı çoğu hastaya düzgün bir şekilde resüsitasyon yapıldığında stabilize olur ve ameliyathanede acil bir travma laparotomisi veya torakotomi yapılmasına gerek kalmaz.

D: Maluliyet

Kısa bir nörolojik muayene yapın ve nörolojik yanıtları kontrol edin. Spontan hareket var mı? Ağrı duygusu veya şikayetlerini sorgulayın. Sese yanıtını değerlendirin. Glasgow Koma skorunu değerlendirin (Pediatrik GKS). AVPU (uyarı, ses, ağrı, yanıtsız) testi GKS için yararlı bir alternatif olabilir. Genel olarak, P veya U olan hastalar 8’den daha düşük bir GKS’ye sahiptir ve kendi hava yollarını koruyamazlar.

E: Hastanın soyulması

Değerlendirmeden sonra, travma odasını sıcak tutarak ve sıcak battaniyeleri ile hastayı örtererek hipotermi riskini önleyin ve tüm yüzey alanlarını (bebek bezi dahil) değerlendirin. Açık ekstremite deformiteleri için hızlı bir şekilde kas-iskelet sistemi değerlendirmesi yapın.

Kafa Travması

Resüsitatif yaklaşımlar kafa içi basıncı arttırmadan serebral perfüzyon basıncını korumalıdır. Serebral perfüzyon basıncı(CCP) ortalama arteryal basınç(MAP) ile kafa içi basınç(ICP) arasındaki fark olduğunu unutmayın

CPP=MAP-ICP

Travmatik beyin hasarında yönetiminin ilk prensipleri, yetişkin ve pediyatrik hastalarda aynıdır. Öncelikle zarar vermeyin. Primer bakı ve başlangıç resüsitasyonunun gerekli destekleyici tedavilerini sağlayın. Hipoksi ve hipotansiyonu önleyerek sekonder nöronal hasarlardan kaçının. Tehlike yaratabilecek uyaranlardan önce analjezikler ve anksiyolitik ajanların uygun bir şekilde verilmesiyle kafa içi basınç artışları önlenebilir.

Çocuklarda çoğu taravmatik beyin hasarı kapalıdır. Kafa içi basınç artışı bulguları yoksa destekleyici tedavi verilebilir. Düşük GKS, oksijenizasyon ve ventilasyon varsa normal PCO2‘yi (35-40 mm Hg) sağlamak için entübasyonu düşünün ve hipotansiyonu önlemek, serebral perfüzyon basıncını korumak için gerektiği gibi sıvı ve/veya kan ile resüsitasyon yapın.

Daha seyrek olarak, pediatrik kapalı kafa travmasında, kafa içi yaralanmalar artmış kafa içi basınç bulguları ile (şuur kaybına ek olarak asimetrik pupiller veya bradikardi, hipertansiyon ve/veya düzensiz solunum) karşımıza çıkabilir. Bu durumda,

  • Yatağın başını kaldırın
  • Orta hiperventilasyon (PCO2 30-35 mm Hg)
  • % 3 hipertonik salinle (5 mL/kg) veya manitol (1 g / kg) (eğer hipertonik salin mevcut değilse)
  • Kesin nöroşirurjik değerlendirme ve bakım için mümkün olan en kısa sürede nakil sağlayın
Servikal Omurgalar

Pediatrik travma hastalarını, özellikle yaşlarına ve gelişim düzeylerine dayalı olarak tedavi etmekte zorluk çekilebilir. Onları sabitlemek sorun yaratabilir ve bunlar içerisinde servikal omurga yaralanması olanlar istisna değildir. Ayrıca, çocukların ağrısının veya nörolojik belirtilerinin nerden kaynaklandığını anlamak için iletişim kurmak zor olabilir. Burada anahtar, “Spinal kordu koru ve daha sonra araştır” yaklaşımı uygundur.

Çoğu çocuk, doğru şekilde hareketsiz kalması için sedasyona ihtiyaç duymaz. Bazen ağrı kontrolü, rahatsız edici travma tahtasının çıkarılması, ebeveynlerin varlığı ya da dikat dağıtıcı teknikler, çocuğu hareketsiz kılmak için gerekli olan şeyler olabilir. Bir hasta anstabil ancak hareketsiz durumdaysa, omurga değerlendirmesi stabilize olana kadar ertelenebilir. Spinal kord hasarının, pediyatrik travma hastalarının % 1-2’sinde gerçekleştiği tahmin edilmektedir. Yaralanmanın en yaygın yeri (% 60-80) servikal omurgadır.

Toraks Travması

Kafa travmasının yanında, torasik travma pediyatrik travma hastalarında mortalitenin ikinci en sık nedenidir. Çoklu yaralanmalı çocuklarda torasik travma mortaliteyi 20 kat arttırır. Yaralanmaların göğüs travması şekilleri bebekler ve gençler arasında farklılık göstermektedir.

Toraks travmalarının çoğu ABC aşamasında tanınır. Bu durumda yapılması gerekenler

  • Sıvı ve/veya kan uygulaması
  • Göğüs tüpü yerleştirilmesi
  • Entübasyon

Esnek göğüs duvarı, kaburga kırıklarından ziyade iç organlara daha fazla kuvvet yayar, bu da bebeklerde ve çocuklarda belirgin kontüzyon ve solunum yetmezliği anlamına gelir, ancak nadiren kaburga kırıkları veya dışarıdan görünür göğüs duvarı yaralanmaları saptanabilir. Dolayısıyla pulmoner kontüzyonlar en yaygın intratorasik yaralanma çeşididir.

Abdominal Travma

Göğüs yaralanmalarından daha yaygın olmakla birlikte, karın yaralanmaları %40 daha az ölümcüldür. Solid organ yaralanmalarına bağlı mortalite tipik olarak yaralanma derecesine göre saptanır. Çocuklarla yetişkinler arasındaki önemli anatomik farklılıklar

  • Çocuklar daha küçüktür ve daha küçük bir alana kinetik enerji aktarırlar.
  • Kaburgalar daha az kalsifiye ve daha esnektir. Göğüs ve üst abdominal organlara daha fazla kuvvet iletilir.
  • İnce karın duvarı ve zayıf kas yapısı karın içi organlara daha az koruma sağlar
  • Bebekler ve küçük çocuklar, karın içi organların birbirine yakınlığına bağlı olarak birden fazla organ yaralanması riski altındadır.

Özellikle, kemerler (içi boş viskus hasarı), bisiklet direksiyonu (pankreas yaralanması), snowboard ve her türlü araç kazaları (karaciğer ve dalak yaralanmaları) dahil olmak üzere yüksek risk mekanizmalarıyla karın içi yaralanmalardan şüphe edin.

İlk karşılayan ekip, en yaygın yaralanma şekillerini anlamalı ve çocuklarda karın yaralanmalarını teşhis etmek için travmada fizik muayene, laboratuvar tetkikleri, odaklanmış abdominal sonografiyi (FAST) ve BT kullanılmalıdır. Çoğu solid organ karın yaralanması non operatif olarak tedavi edilir. Bu da yüksek oranda şüphe, uygun sıvı ve kan resüsitasyonu, yaralanmaların doğru tanı ve değerlendirilmesini gerektirir. Nazogastrik ve idrar kateterlerini takmayı unutmayın, yaygın olmasa da içi boş organ yaralanmaları hemen hemodinamik instabiliteye yol açmaz bu nedenle seri fizik muayene çok önemlidir

Görüntüleme

Kafa travmalı çocuklardaki görüntüleme için daha önce sitede paylaşılan PECARN kuralları halen güncel ve ATLS kılauzunda da yer alıyor. yazının tamamı için burayı tıklayabilirsiniz.

Çocuklarda Odaklanmış Travmada Karın Ultrasonografisi

Ultrasonografik muayene sırasında saptanan karın içi serbest sıvı, çocuklarda acil laparotomi için bir gösterge değildir, zira travmalı yetişkin hastalarda olabilir. Pozitif olması, potansiyel karın içi kanamayı, uygun ve agresif sıvı-kan resüsitasyonunun önemini vurgulamak için yararlıdır. Çocuklarda Odaklanmış Travmada Karın Ultrasonografisi karın içi yaralanmayı tek başına ekarte ettirmez. Ultrasonografi, labratuvar ve fizik muyane bütün halde karar vermeye yardımcı olur gereksiz BT çekimni önler.

Sevk Öncesi Tanısal Görüntüleme (Birinci Basamak Hastane)

  • Servikal X-ray görüntüleme: Klinik olarak gerekli ise çekilebilir veya çocuk servikal kollar ile sevk edilecekse ertelenebilir
  • Göğüs X-ray görüntüleme: Çekilmeli
  • Pelvik X-ray görüntüleme: pelvik kırık şüphesi ya da hemodinamik instabilite varsa çekilebilir
  • BT: Tıbbi yönetimizi etkilemeyecekse, sevki geciktirmemelidir. Sevk edildiği yerde tekrar çekilme durumu varsa bunu 3. Basamaka hastaneye bırakmak daha iyi bir karar olabilir.
Pediatrik travma sevk kontrol çizelgesi

  • Sevkten önce solunum yolunun patent ve/veya güvenli olduğundan emin olun
  • Havayolu kapanması ile ilgili endişe varsa sevk öncesi entübe edin
  • Entübe ise mekanik ventilatör çanta tipi olması tercih edilir
  • Hasta ayrılmadan önce tüpün yerini göğüs grafisi ve ETCO2 ile doğrulayın
  • Entübasyon tüpünü sağlama alın
  • Yeterli oksijenizasyonu kontrol etmek için kan gazı alın
  • Aspiratörün çalıştığınan emin olun
  • Sevk öncesi göğüs tüpü ihtiyacını değerlendirirn
  • Transfer öncesi yeterli sıvı resüsitasyonunu yapın
  • Kanamayı direk bası, stapler veya sütür ile kontrol altına alın(gerekli ise)
  • Devam eden sıvı kayıplarını düşünerek hesaplama yapın
  • En az 2 geniş damar yolu veya eşdeğer yolunuz olsun
  • Tüm IV yolların tıkanma, kıvrılma olasılıklarını kontrol edin
  • IV yol yoksa IO yolu düşünün ve transfer esnasında yerinden çıkmaması için sabitleyin
  • Sıvı resüsitasyonuna dirençli şok durumunda endike ise kan ürünlerini tedarik edin
  • Analjesi, anestezi veya blokaj ihtiyaçlarını hastaneden ayrılmadan değerlendirin
  • Uygun ve yeterli ilaçların araçta mevcut olduğundan emin olun
  • Özellikle uzun mesafeli taşımalarda aralıklı boluslar yerine sedatifler/analjeziklerden oluşan sürekli infüzyonları düşünün.
Yeni çalışmalarda ne var?

Acker ve ark. pediatrik şok indeks hesplamasında tek başına hipotansiyonun (systolik KB[SKPB] <90mmHg 4–6 yaş; SKB <100mmHg 7–16 yaş) ön belirleyiciliği operasyon riski için %13, entübasyon için %17 ve transfüzyon için %22. Pediatrik şok indeksinin ön görücülüğü operasyon için %30, entübasyon için %40, transfüzyon için %57 olarak bulunmuş.

Golden ve ark. ilk başvuru anında hemotokritin ≤%35 olmasının künt tarvmalı çocuklarda transfüzyon ihtiyacı açısından sensitivitesini %94 ve negatif prediktif değerini %99.9 olarak bulmuşlardır.

Ryanve ark. noninvasiv hemoglobin ölçen cihazın sonuçlarının standart metotlarla hemoglobin açısından iyi korelasyon gösterdiğini öne sürmüşlerdir.

 

Özet

  1. Genel ATLS ilkelerini takip edin
    • Sistematik bir yaklaşım, hem birincil hem de ikincil bakıda önemli bulguların gözden kaçmasını engeller
    • Pediatrik travma hastalarının neredeyse tümü künt bir mekanizmadan kaynaklanır ve etkili bir travma resüsitasyonuna (ABCDE) dayanır. Çok nadiren acil bir ameliyat gerektirir
  1. Hasta nakil / tavsiye / destek için mümkün olan en kısa sürede çağrı yapın
    • Durumun farkındalığına ve hatalarının önlenmesine yardımcı olur.
    • Yardımcı olacaksa radyografi çekin
    • Hasta yönetiminizi akut olarak değiştirmeyecekse veya sevk kararınızı değiştirmeyecekse ileri görüntüleme (BTgörüntüleme) için gecikmeye neden olmayın
  1. Her zaman oksijenizasyonu sağlayın
    • Çoğu pediatrik arrest uzamış hipoksiden kaynaklanır
  1. Süregelen kalıcı taşikardiden kaçının
    • Kalp debisi, tamamen kalp hızına bağımlıdır
    • Hipovolemiyi agresif bir şekilde tedavi edin
    • Hipotansiyon, dekompanse şokun geç belirtisidir
    • Travma resüsitasyonunun amacı hayati bulguları normale döndürmektir
  1. Çocuklarda belirgin kanamalar için atipik alanlara dikkat et
    • Kompansasyon yüzünden tanı koymak zor
    • Pelvis, uzun kemikler, subgaleal boşluk
  1. Kan transfüzyonundan korkmayın
    • Pediatrik kan hacminin tahminen sadece 80 mL/kg olduğu ve %25 kan hacmi kaybının hipotansiyona neden olduğu ön görülmektedir
    • 10 kg ağırlığındaki 1 yaşındaki bir hasta bu duruma gelmek için sadece 200 mL (<1 bardak) kan kaybetmek zorunda kalacaktır
    • 20 kg ağırlığındaki 6 yaşındaki bir hasta sadece bu seviyeye ulaşmak için 400 mL (<2 bardak) kan kaybetmek zorundadır
  1. Mümkünse hipotermiden kaçının
    • Çocuklar geniş yüzey ve volüm durumuları ile hipotermiye yatkındırlar (özellikle infant e küçük çocukların başları)
    • Tüm ıslak kıyafetleri çıkarın
    • Ilık intraenöz sıvılar ve ısıstıcı battaniyeler kullanın
    • Hipotermi, hacim durumunu önemli derecede etkiler ve asidoz ile birlikte koagülopatiye neden olur
  1. Ağrı tedavisinde analjezi kullanmayı akılda tutun
    • Ağrı tedavisi genellikle sonradan düşünülür
    • Tüm kırıkları atelleyin
    • Hemodinamiği tehlikeye atabilecek ilaçlar vermeden önce yeterli miktarda volüm resüsitasyonu sağlayın
  1. Mümkün olduğunca ebeveynlerin bulunmasına izin ver
    • Travma odası, yabancı / korkulu / endişe yaratan bir ortamdır
    • Anamnez alma ve kooperasyon zor olabilir
    • Travma odasında omurga korumalı bir tahtada bulunan çocuklar ebeveynlerini göremezler (Ebeveynlerin göz teması kurmalarına ve uygun olduğunda çocuklarına dokunmasına izin verin)
  1. Kazayla ilgili olmayan travma olasılığını göz önünde bulundurun
    • Yaralanma ile mekanizma uyuşuyor mu?
    • Uygun bir şüphe endeksi belirleyin

 

Kaynaklar
1.
Mikrogianakis A, Grant V. The Kids Are Alright. E. 2018;36(1):237-257. doi: 10.1016/j.emc.2017.08.015
Print Friendly, PDF & Email

Biyografi: Yusuf Ali Altuncı

Yusuf Ali Altuncı
Acil Tıp Yardımcı Doçenti, Ege Üniversitesi Acil Tıp AD. Asistanlığı, kıdemlinin kral olduğu dönemde çömez, çömezin kral olduğu dönemde kıdemli olarak kavganın doğduğu Mezopotamya topraklarında geçmiştir. Ekibin Editörü, ekran yüzü ve halkla ilişkiler sorumlusu olarak görev yapmaktadır. draltunci@acilci.net

1 yorum

  1. Kiymetli Yusuf Ali hocam degerli bilgileriniz için cok tesekkurler..

Siz de bu yazıya bir yorum yapın

Translate »

Pin It on Pinterest

Haftalık gazetemize abone olun

Her Cumartesi sabahı, sıcak kahvenizi alıp, hafif bir müzik koyup, e-postanızı kontrol ettiğinizde o hafta kaçırdığınız Acilci.Net makalelerini görmek istemez misiniz?

Siz siz olun yeni haftaya yeni bilgilerle başlama fırsatını kaçırmayın.

Unutmayın, hocanız da, asistanınız da bu siteyi okuyor! 

PS. Eğer 10 ay boyunca hiçbir postayı açmazsanız bize küstüğünüzü düşünerek posta göndermeye ara vereceğiz. Yeniden başlamak için ise kaydolmanız yeterli.

Harika! O zaman cumartesi görüşürüz.