Anasayfa > Teknik Kategori > Akademik > Makale Saati > Hap Bilgiler - İnciler > Şok ve Sıvı Yanıtlılığı

Şok ve Sıvı Yanıtlılığı

Şok hastaların sıvı ile ilişkili tartışmalar asla bitmez. Daima bir tartışmalı konu çözüme ulaşır ulaşmaz yenisi türer. Tam kristalloid mi kolloid mi çekişmesinde tarafımızın netleştiği yıllarda, ne kadar sıvı verelim tartışmaları alevlenmiştir. Sorun ise bu alevlerin o günden beri hiç sönmemesi. Halen şok hastasında ne kadar sıvı vereceğimizi hastanın gözüne bakmak suretiyle söyleyebileceğimiz noktada değiliz. Ancak bunu bize söyleyebilecek aslında bir grafik var: Frank-Starling eğrisi! Yıllarca adı dışında pek de ilgimizi cezbetmeyen bu eğri ventrikül önyükü ile kalp atım hacmi arasındaki ilişkiyi gösterir. Aşağıdaki grafikte görüldüğü gibi bu grafiğin ilk kısmı son derece diktir: önyükü arttırdıkça kalp atım hacmini de arttırabiliriz. Bu bölge (yeşil kısım) kalp atım hacminin önyüke bağımlı olduğu kısımdır ve kalp bu alanda çalıştığı sürece hasta önyükü arttırmak için verilen sıvıya kalp atım hacmini arttırarak yanıt verebilir. Yani sıvı yanıtı vardır. Garfiğin ikinci kısmında ise eğri bir platoya erişir. Önyükü ne kadar arttırırsanız arttırın kalp atım hacmini arttırmak mümkün olmaz. Dolayısıyla da bu aşamada çalışan kalbe sahip bir kişide önyükü arttırmak için verilen sıvının vücutta kalp atım hacmini arttırmak dışında her türlü melanete sebep olacağını söyleyebiliriz.

Ne yazık ki kalbin eğrinin hangi noktasında çalıştığını bize söyleyebilecek kolay bir yöntem yok. Bir şok hastası resüsite edilirken bir noktada resüsitasyon tamamlanır ve post-resüsitasyon bakımı safhasına geçilir.

Resüsitasyon safhasında:

  • Risk faktörleri ve öncelikler belirlenir (Travmatik beyin hasarı, penetran yaralanma, kan kaybının devam etmesi… vs)
  • Sıvı/kan verilerek perfüzyonun idamesine gayret edilir. Kan ürünleri erkenden 1:1:1 ya da 1:1:2 oranıyla kullanılmaya çalışılır.
  • Kan ürünü mevcut/hazır değilse, sıvı resüsitasyonu için şeffaf sıvılar tercih edilir (Ringer’s laktat ya da PlasmaLyte gibi).
  • Aşırı şeffaf sıvı verilmesinden kaçınılır:
      • koagülasyon faktörlerinin dilüsyonu,
      • doku ödemi,
      • hiperkloremik metabolik asidoz
      • organ disfonksiyonu

Resüsitasyon safhasından post-resüsitasyon safhasına ne zaman geçileceğine karar vermek başarılı bir sonuç elede etmedeki en önemli bileşenlerden biridir:

Post-resüsitasyon safhasına geçebilmek için:

  • Hemostaz sağlanmış, koagülopati düzeltilmiş olmalı
  • Mikrosirkülatuvar akımın iyileşmeye başladığının kanıtları mevcut olmalı
  • Hemodinamik stabilite sağlanmış olmalıdır (SKB>100 mmHg + MAP>65 mmHg; inotrop/vazopressör ihtiyacı kalmamış olmalı; yeterli analjezi altında nabız hızı düzelmiş olmalı).

Post-resüsitasyon safhasına geçme kriterleri karşılandığı anda ise hastaların çoğu artık Frank-Starling eğrisinin plato kısmındadır. Hastaların hacim durumunu gösteren statik belirteçleri (barometrik ya da volumetrik önyük endikatörleri) çoktan normale dönmüştür. Aynı şekilde hastaların sıvıya yanıtlı olup olmadığını gösteren (dinamik) göstergeler de normaldir (pulse pressure variation [nabız basınç değişkenliği] (PPV), stroke volume variation [atım hacmi değişkenliği] (SVV), passive leg raise [pasif bacak kaldırma testi] (PLR) gibi).

Dolayısıyla tüm testler normale dönmeden önce bir noktada aslında hastalarımızın sıvı yanıtlılığı azalmaya başlar ve kaybolur. Hemodinamik olarak hastalarımızı stabil hale getirdiğimizde aslında bir süredir onları ihtiyaçları olmayan sıvıyla yüklemek olduğumuz gerçeğiyle karşı karşıyayız. Atım hacmini arttırmak için gerekli olmayan bu sıvı koagülopatiyi arttırmakta, kanamayı hızlandırmakta, metabolik asidoza yol açıp doku ödemine yol açarak hastalarımızı kendi sıvılarında boğmaktadır.1

 

Bu noktada, henüz adını bilmediğimiz bir teknik kullanarak, şok hastalarında sıvı yanıtlılığının hangi noktada yitirildiğini tespit etmemiz gerektiği konusunda hemfikir hale gelmiş olmamız gerekiyor.

Sizce sıvı yanıtlılığı değerlendirmek için acil serviste hangi tekniği kullanmalıyız?

MAP?

CVP? ya da CVP değişimi?

USG ile IVC (vena cava inferior) çapı, kollapsibilite, distensibilite indeksleri?

ya da daha sofistike teknikler mi, mesela:

Pulse pressure variation [nabız basınç değişkenliği] (PPV)?

Systolic pressure variation [sistolik basınç değişkenliği] (SPV)?

Stroke volume variation [atım hacmi değişkenliği] (SVV)?

Left ventricular end-diastolic area [LV diyastol sonu alanı] (LVEDA)?

Global end-diastolic volume [global diyastol sonu hacim] (GEDV)?

Belki de bunlar dışında bir teknik?

 

Bu yazıyı sizlerin yanıtlarını yorum kısmına almak üzere burada bırakıyorum. Sizce sıvı yanıtlılığını izlemek etmek için hangi tekniği kullanmalıyız? 1 hafta sonra yanıtların ayrıntıları ile tekrar görüşmek üzere…

1.
Marik P. Fluid Responsiveness and the Six Guiding Principles of Fluid Resuscitation. Crit Care Med. 2016;44(10):1920-1922. [PubMed]
Print Friendly, PDF & Email

Biyografi: Haldun Akoğlu

Haldun Akoğlu
Acil Tıp Doçenti, Marmara Üniversitesi Acil Tıp AD Öğretim Üyesidir. Acilci.Net'in kurucusu ve sahibidir. Türkiye Acil Tıp Dergisi Teknik ve Metodoloji Editörü, Cochrane PEC Field, ACEP ve EuSEM komisyon üyelikleri yapmaktadır. İnternet, istatistik, scuba (PADI Rescus, CMAS **), otomobil yarış hekimliği, nikonD90, Galatasaray, Football Manager, Civilization serisi ve SimCity tutkularını oluşturur. Kitabın kalınını, filmin bilim-kurgulusunu, kebabın acısını, arabanın hızlısını sever. Tekerlek icat olduğundan beri yürümez, yürüyenle hoşbeş etmez. Asimov, Osler, Dick ve Gladwell delisidir. 90'larda kurduğu Lise Mezunları sitesiyle Facebook'u önce kendinin bulduğunu iddia eder. Uluslararası FOAMed internet eğitimi devrimi saflarına bir gaz ile katılan ilk Türk'tür. akoglu@acilci.net

Yazarın diğer yazıları da belki ilginizi çeker

Yanıkta sıvı resüsitasyonu: Parkland yeterli mi?

Yanık hastalarında sıvı resüsitasyonunda sıvı miktarını hesaplamak çoğu zaman zordur. Kapiller kaçak sebebiyle bazen çok …

Kardiyojenik Şok Tanı, Yönetim ve Tedavisi

Kardiyojenik şok acillerde sık karşılaştığımız mortalitesi yüksek bir durumdur. Tanım Primer olarak kalbe bağlı sebeplerden dolayı doku …

Anafilaksi – Acil Servis Tanı ve Tedavisi

Özet 1 Anafilaksi için başvuru kliniğine göre tanı kriterleri belirlenmiştir. Anafilakside başvuru spektrumu geniştir. Bununla …

Siz de bu yazıya bir yorum yapın

Translate »

Pin It on Pinterest

Haftalık gazetemize abone olun

Her Cumartesi sabahı, sıcak kahvenizi alıp, hafif bir müzik koyup, e-postanızı kontrol ettiğinizde o hafta kaçırdığınız Acilci.Net makalelerini görmek istemez misiniz?

Siz siz olun yeni haftaya yeni bilgilerle başlama fırsatını kaçırmayın.

Unutmayın, hocanız da, asistanınız da bu siteyi okuyor! 

PS. Eğer 10 ay boyunca hiçbir postayı açmazsanız bize küstüğünüzü düşünerek posta göndermeye ara vereceğiz. Yeniden başlamak için ise kaydolmanız yeterli.

Harika! O zaman cumartesi görüşürüz.