Anasayfa > Akademik Kategori > Travmada Spinal İmmobilizasyon: Kime/Nasıl?

Travmada Spinal İmmobilizasyon: Kime/Nasıl?

Tarihin en eski cerrahi dökümanı olan MÖ 16. yüzyıla ait Edwin Smith Papirüsü’nde dahi boyun ve omurga travmalarında hareketsizliğin öneminden bahsedildiği düşünülürse; insanoğlunun spinal yaralanmaların önemli sonuçları olduğunu keşfetmesi çok eskilere dayanıyor. Ama modern spinal immobilizasyonun geçmişi daha yakın tarihlere dayanmaktadır. Spinal immobilizasyon kavramı 60’lı yıllarda ilk olarak dile getirilmiş ve travma sonrasında uygunsuz/yetersiz müdahale edilen hastalarda uzun dönemde paraliziler görüldüğü tartışılmaya başlanmış. Sonrasında Farrington’un Künt travmalarda spinal immobilizasyon için travma tahtası ve collar kullanımını destekleyen sistematik bir yaklaşım geliştirmesi ve yayımlaması ile günümüzde de kullandığımız yöntemler pratikte kendine yer bulmuş.1 2

Sonraki yıllarda travmalı tüm hastalara (çalışmalarda kullandığımız yöntemlerle tam omurga hareketsizliği sağlayamadığımız ve hastane öncesinde spinal immobilizasyon uygulamasının nörolojik sonlanıma çok az etkisinin olduğu gösterilmiş olsa da) tam spinal immobilizasyon uygulaması standart yaklaşım oldu ve bizler de kendi pratiğimizde bunu kullandık. Son yıllarda tüm hastalara spinal immobilizasyon yaklaşımının uygun olmadığı ve selektif spinal immobilizasyon uygulanmasının daha uygun olduğuna dair yayınlar yayımlanmaya başlandı. Bunun nedenlerinden biri spinal hareketi kısıtlamak için uyguladığımız yöntemlerin olası zararlarının anlaşılmasıydı. Örneğin servikal collar uygulaması yapılan hastalarda yapılmayanlara göre %36 daha fazla intraserebral basınç (ICP) artışı olduğu ve ICP’de ortalama 4.5 mmHg basınç artışına yol açtığı çalışmalarda bildirilmişti.3 4 Bu artışın nedeni kesin olarak gösterilemese de boyunda venöz dönüşün engellenmesi neden olarak düşünülmekte. Servikal collar ile ilgili bir diğer sorun ise havayolu devamlılığının korunmasına engel oluşturabilmesi ve müdahaleleri zorlaştırması. 2001 yılında bir Cochrane derlemesinde ‘Hava yolu tıkanıklığı travma hastalarında önlenebilir ölümün başlıca nedenidir ve özellikle servikal omurgada spinal immobilizasyon hava yolu riskine katkıda bulunabilir, immobilizasyon mortalite ve morbiditeyi artırabilir’ vurgusu yapıldı.

Daha ilginç olanı aslında daha fazla spinal hasarlanma olmaması için uygulanan yöntemin ek hasara neden olabilmesi. Servikal collar uygulamasının belirli durumlarda mevcut spinal yaralanmaları kötüleştirebildiğine dair olgu sunumları bulunmakta. Bir kadavra çalışmasında araştırmacılar ligament hasarını simüle etmek için anterior-posterior ligament desteğini kestikten sonra servikal collar uygulandmasının, C1 ve C2’nin 7.3 mm’lik ayrılmasınına neden olabildiğini ortaya çıkardı.5 Bu özellikle ankilozan spondilit gibi spinal hasarlanma olasılığının daha yüksek olduğu durumlarda gereksiz uygulamanın sorunlara neden olabileceğini düşündürmekte.6

Geleneksel olarak tüm hastalara kullandığımız travma tahtaları için de bir kez düşünmemiz gerekmekte. Ülkemizde hastane öncesinde muayene edilmeksizin tüm hastalar travma tahtasında transfer edilmekteler. Bu hastalarda hastane öncesinde uygulanan immobilizasyon acil serviste de devam ettirilmekte ve hastalar saatlerce servikal collarla travma tahtası üzerinde yatırılabilmektedir. Oysa uygun değerlendirme ile hastaların bir çoğunda bundan kaçınabiliriz. Bir çalışmada tam spinal immobilizasyon uygulanan hastaların %50’sinden fazlasında herhangi bir boyun ya da sırt ağrısı yakınması olmadığı gösterilmiş.7  Travma tahtası ile ilgili en önemli sorunlardan birisi uzun süre yatırılan hastalarda bası ülserleri gelişebilmesidir. Bu daha uzun hastanede yatışına ve komplikasyonlara neden olabilmektedir. Diğer taraftan travma tahtası hasta konforunu belirgin olarak bozabilen bir uygulamadır. Sağlıklı kişiler dahi 30dk’nın üzerinde travma tahtasında yatırıldıklarında ağrı gibi olumsuz şikayetler hissetmekteler. Travma tahtası uygulanan hastalarda vakum sedye ile taşınan hastalara göre (30 dk içerisinde) 3.1 kat daha fazla şikayet görülmekte, hastalarda 7.9 kat fazla oksipital ağrı ve 4.3 kat fazla lumbosakral ağrı ortaya çıkmaktadır.8

Tüm bunlar düşünüldüğünde spinal immobilizasyona başlama ve devam ettirme kararını verirken bir kez durup düşünmemiz gerekmektedir.

Peki ama kime spinal immobilizasyon uygulayalım ve rutinde kullandığımız araçların dışında başka araçlar kullanabilir miyiz? Bu konuda bu ay içerisinde ACEP, The American College of Surgeons Committee on Trauma ve National Association of EMS Physicians bir uzlaşı raporu yayınladı.9 Bu rapor bizim güncel pratiğimizi değiştirebilecek öneriler içeriyor. 

Travma Hastalarında Spinal Hareket Kısıtlanması için 2018 Uzlaşı Raporu Vurguları

  1. Anstabil omurga yaralanmalarında yaralanmış omurganın aşırı hareketi ciddi nörolojik yaralanmalara yol açabilir.
  2. Mevcut teknikler, omurganın istenmeyen hareketlerini sınırlandırır veya azaltır, ancak gerçek spinal immobilizasyon sağlamaz. Bu nedenle, her iki terim de aynı kavramı ifade etse de “spinal hareket kısıtlaması (SMR)” terimi, “spinal immobilizasyon” terimi yerine ön plana çıkarılmıştır. Travma hastasında SMR ve spinal immobilizasyonun amacı, potansiyel olarak yaralanan omurganın istenmeyen hareketini en aza indirmektir.
  3. Sırt tahtası tarihsel olarak spinal immobilizasyonu sağlamak için kullanılmış olsa da, SMR; bir kaşık sedye, vakum ateli, ambulans sedyesi veya hastanın güvenli bir şekilde emniyete alındığı benzer bir cihaz kullanılarak da sağlanabilir.
  4. Künt travmalarda SMR endikasyonları
    • Akut mental durum değişikliği (Glasgow Koma Skalası < 15, intoksikasyon bulgusu vb.)
    • Boyun veya sırtta/belde orta hat hassasiyetinin olması
    • Fokal nörolojik bulgu ve/veya semptom varlığı (uyuşma veya motor güçsüzlük)
    • Omurgada anatomik deformite
    • Rahatsız edici durumlar veya ek yaralanma -distract injury- (örn. Uzun kemik kırığı, avulsiyon veya crush yaralanma, büyük yanıklar, emosyonel stres, iletişim sorunu, vb.) veya hastanın güvenilir muayenesin yapılmasını engelleyen diğer yaralanmalar.
  5. SMR bir bölgede yaralanma olduğunda ek yaralanma olma olasılığı nedeniyle tüm omurgaya uygulanmalıdır. Uygun boyutta bir servikal collar SMR’nin kritik bileşenidir ve SMR uygulanacak hastalarda servikal hareketin kısıtlanması için collar uygulanmalıdır.Omurganın geri kalanı baş, boyun ve gövde aynı hizada kalacak şekilde stabilize edilmelidir. Bu, hastayı uzun bir sırt tahtasına, bir kaşık sedyeye, bir vakum sedyeye ya da ambulans sedyesine yerleştirerek gerçekleştirilebilir. Başın yükselmesi gerekiyorsa boyun ve gövdenin hizalanması korunurken omurganın stabilize edilmesi için kullanılan cihazın baş kısmı yükseltilmelidir. Oturma pozisyonunda SMR uygulanamaz.
  6. Hastanın transferini gerektiren tüm durumlar omurgada potansiyel hareketlenmeye neden olabilir. Hastanın yerden ambulans sedyesine alınması gibi hastanın bir yerden başka bir yere naklinin gerektiği durumlarda dikkat edilmesi gerekir. Muhtemelen yaralanan omurganın fleksiyonu, ekstansiyonu ve rotasyonunun engellenmesi için sırt tahtası, vakum sedye ya da kaşık sedye hasta transferine yardımcı olmak için bu raporda önerilmektedir.
  7. Bir hasta ambulans sedyesine güvenli bir şekilde yerleştirildikten sonra gereksiz hareketi en aza indirgemek için yeterli sayıda eğitimli personel mevcutsa transfer veya kurtarma araçları çıkarılabilir. Cihazın çıkarılmasının yararlarına karşın hasta manipülasyonunun riskleri değerlendirilmelidir. Transfer süresinin kısa olması bekleniyorsa, bir hastayı cihazda taşımak ve hastaneye varışta çıkarmak daha iyi olabilir. Sahada yardımcı/kurtarma cihazlarının çıkarılması için karar verilirse, hastanın bir servikal collar ile ambulans sedyesine güvenli bir şekilde yerleştirildiği garanti edilerek SMR korunmalıdır.
  8. Hastaneler, hastaneye vardıktan sonra mümkün olan en kısa sürede, hastaları uzun sırt tahtası, kaşık sedye veya vakum sedyeden dikkatli ve hızlı bir şekilde çıkarmak için hazır olmalı ve gerekli ekipmana sahip olmalıdır. Güvenli transfer ve hasta hareketi sırasında SMR’yi korumak için kaydırma bandı veya benzer bir cihazın kullanımı gerekebilir. Potansiyel olarak yaralanmış omurganın ek hasarlanma riskini en aza indirmek için hasta transferlerine yardımcı olacak yeterli sayıda, uygun şekilde eğitilmiş sağlık personelinin bulunması sağlanarak prosedürler uygulanmalıdır.
  9. Penetran travmada SMR’nin rolü bulunmamaktadır.
  10. Çocuklarda omurga hareketinin kısıtlanması endikasyonları
    1. Hasta bir küçük çocuk veya güvenilir öykü verebilecek bir yaşta olsa da çocuklarda ‘yaş’ tek başına hastane öncesinde spinal bakım uygulamak için faktör olmamalıdır.
    2. Küçük çocuklarla güvenilir iletişim kurmak zor olabilir ancak bu, SMR’yi yalnızca yaşa dayalı olarak zorunlu kılmamalıdır.
    3. Güncel kanıtlar ışığında aşağıdaki durumlarda çocuklara bir servikal collar uygulanmalıdır.
      • Boyunda ağrı olması
      • Tortikolis
      • Nörolojik defisit
      • Mental durum değişikliği ; GKS<15, intoksikasyon ya da diğer bulgular (ajitasyon, apne, hipopne, somnolans vb.)
      • Yüksek riskli motorlu taşıt kazaları, dalış yaralanması veya gövdede önemli hasar olması.
  11. Çocuklarda aynı anda çok seviyede yaralanma açısından yüksek riski/insidansı destekleyen kanıt yoktur. Aynı seviyede birden fazla yaralanma olma olasılığı %1’in altındadır. Çocuklarda farklı seviyelerde birden fazla yaralanma olma olasılığının eşit derecede düşük olduğu düşünülmektedir.
  12. Sırt tahtasında kalma süresi uzayacaksa bası ülserleri ve ağrı riskini en aza indirgemek için vakum sedye veya ped uygulanması göz önünde bulundurulmalıdır.
  13. Erişkinlere göre küçük çocuklarda kafanın vücuda göre büyük olması nedeniyle, SMR ile aşırı servikal omurga fleksiyonunu önlemek için sıklıkla omuz altlarına ek dolgu yapılması gereklidir.
Sonuç olarak travma hastalarında omurganın hareketinin kısıtlanması için kullandığımız yöntemler tamamen masum değildir ve önemli komplikasyonlara neden olabilir. Eğer endikasyonu yoksa hiç uygulanmamalı, endikasyonu olan hastalarda servikal collar ve sırt tahtası uygulaması en kısa sürede sonlandırılmalıdır. Bu durum hastane öncesinde de geçerlidir ve hasta için omurga kısıtlaması gerekip gerekmediği değerlendirilmeli ve gerekli ise SMR uygulanmalıdır. Travma hastalarının hastane öncesinde transferi için sırt tahtası tek araç olarak düşünülmemelidir; vakum sedye, kaşık sedye hatta uygun pozisyonda sadece ambulans sedyesinde omurga hareketi kısıtlanabilir.

 

Kaynaklar

1.
Farrington J. Extrication of victims- surgical principles. J Trauma. 1968.
2.
Farrington J. Death in a ditch. Bulletin of the American College of Surgeons. 1967.
3.
Dunham C, Brocker B, Collier B, Gemmel D. Risks associated with magnetic resonance imaging and cervical collar in comatose, blunt trauma patients with negative comprehensive cervical spine computed tomography and no apparent spinal deficit. Crit Care. 2008;12(4):R89. [PubMed]
4.
Davies G, Deakin C, Wilson A. The effect of a rigid collar on intracranial pressure. Injury. 1996;27(9):647-649. [PubMed]
5.
Ben-Galim P, Dreiangel N, Mattox K, Reitman C, Kalantar S, Hipp J. Extrication collars can result in abnormal separation between vertebrae in the presence of a dissociative injury. J Trauma. 2010;69(2):447-450. [PubMed]
6.
Myer J, Perina D. The Changing Standard of Care for Spinal Immobilization. E. 2016;48(4). doi:10.12788/emed.2016.0020
7.
McHugh T, Taylor J. Unnecessary out-of-hospital use of full spinal immobilization. Acad Emerg Med. 1998;5(3):278-280. [PubMed]
8.
Chan D, Goldberg R, Mason J, Chan L. Backboard versus mattress splint immobilization: a comparison of symptoms generated. J Emerg Med. 1996;14(3):293-298. [PubMed]
9.
Fischer PE, Perina DG, Delbridge TR, et al. Spinal Motion Restriction in the Trauma Patient – A Joint Position Statement. P. August 2018:1-3. doi:10.1080/10903127.2018.1481476
Print Friendly, PDF & Email

Biyografi: Başak Bayram

Başak Bayram
Acil Tıp Uzmanı, Doçent, Dokuz Eylül Üniversitesi Acil Tıp AD. Acil tıbbın doğduğu topraklara ayak bastığı anda acil servise aşık olmuştur. Bilgiye ulaşmayı, bildiğini paylaşmayı ama en çok onu kullanmayı sever. Kendini kanıtlarla değil duygularıyla sınırlar, öyle de yaşar. Basket topunun parkedeki sesine, yemeğin her türlüsüne, arabasının şehirden ayrılırken gidişine, ama en çok köyünün kokusuna tutkundur.

Bir Cevap Yazın

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.

Pin It on Pinterest