EKGyansutun

Miyokardiyal İskemi

Bu yazı non-ST eleve akut koroner sendromlardaki EKG bulgularını kapsamaktadır. ST elevasyonu / Q dalga miyokard infarktı paternlerinden başka yerde bahsedilmiştir.

Özet

Non ST elevasyonlu akut koroner sendrom (NSTEACS) iki temel öğeyi ihtiva eder:

  • Non ST eleve miyokardiyal infarktüs (NSTEMI).
  • Anstabil anjina (UA).
Bu iki durumun birbirinden ayrımı genellikle geriye dönüktür, göğüs ağrısının başlangıcından 8-12 saat sonra artmış kardiyak enzim varlığı/yokluğuna bağlıdır. İkisi de aynı EKG değişikliği ve semptom yelpazesini oluşturur ve bunlar acil serviste aynı şekilde yönetilir.

Miyokardiyal İskemi Paternleri

NSTEACS ile birlikte görülen iki temel EKG anormalliği mevcuttur:

Miyokardiyal iskemiyi taklit eden birçok durum olmakla birlikte (ör. sol ventriküler hipertrofi, digoksin etkisi), dinamik ST segment ve T dalga değişiklikleri (bazal EKG’den farklıdır veya zaman içerisinde değişir) miyokardiyal iskemi açısından son derece anlamlıdır.

İskeminin diğer EKG paternleri
  • Hiperakut (sivri) T dalgaları veya önceden ters olan T dalgalarının yalancı şekilde normale dönmesi (ör. yukarı dönük olması) (psödonormalizasyon) hiperakut STEMI’yi düşündürür.
  • Diğer, daha az bilinen miyokardiyal iskemi EKG özelliği ise U dalga inversiyonudur.

ST Depresyonu Morfolojisi

  • ST depresyonu yukarı eğimli, aşağı eğimli veya horizontal olabilir (aşağıdaki diagrama bakınız).
  • ≥2 birbirini takip eden derivasyonda J noktasında ≥ 0.5 mm horizontal veya aşağı doğru giden ST depresyonu miyokardiyal iskemiye işaret etmektedir (2007 Task Force kriterlerine göre).
  • ≥ 1 mm ST depresyonu daha özgüldür ve daha kötü prognozu ifade eder.
  • ≥ 3 derivasyonda ≥ 2 mm ST depresyonu yüksek NSTEMI olasılığı ile birliktedir ve anlamlı bir  mortaliteyi gösterir (30 gün içerisinde %35 mortalite).
  • Yukarıya eğimli ST depresyonu miyokardiyal iskemi için özgül değildir.
ST depresyonu: yukarı eğimli (A), aşağı eğimli (B), horizontal (C) Kaynak : lifeinthefastlane.com - ECG library
ST depresyonu: yukarı eğimli (A), aşağı eğimli (B), horizontal (C)
Kaynak : lifeinthefastlane.com – ECG library
Miyokardiyal iskemide ST segment patternleri Kaynak : lifeinthefastlane.com - ECG library
Miyokardiyal iskemide ST segment patternleri
Kaynak : lifeinthefastlane.com – ECG library

ST Segment Depresyonunun Dağılımı

Miyokardiyal iskemiye bağlı ST depresyonu derivasyon sayısı ve morfolojisi değişken olabilmektedir:

  • Subendokardiyal iskemiye bağlı ST depresyonu genellikle yaygındır – tipik olarak I, II, V4-6’da ve değişken sayıda diğer derivasyonlarda mevcuttur.
  • Yaygın ST depresyonu artı aVR’de > 1mm ST elevasyonu patterni sol ana koroner arter tıkanıklığı için anlamlıdır.
  • Belirli bir bölgeye lokalize ST depresyonu (özellikle sadece inferior veya yüksek lateral derivasyon) STEMI’ye bağlı resiprokal değişikliği göstermesi daha olasıdır. Karşılığındaki ST elevasyonu belirsiz ve görmesi güç olabilir ancak muhakkak aranmalıdır. Bu durum burada daha detaylı olarak anlatılmıştır.
LMCA tıkanıklığına bağlı yaygın subendokardiyal iskemi. Kaynak : lifeinthefastlane.com - ECG library
LMCA tıkanıklığına bağlı yaygın subendokardiyal iskemi.
Kaynak : lifeinthefastlane.com – ECG library

T Dalga İnversiyonu

T dalga inversiyonu miyokardiyal iskeminin kanıtı olarak kabul edilebilir eğer:

  • En az 1 mm derinliğinde.
  • Baskın R dalgaları olan (R/S oranı >1) ≥ 2 birbirini takip eden derivasyonda mevcut.
  • Dinamik – eski EKG’de yok veya zaman içerisinde değişiyor ise.
Önemli. T dalga inversiyonu sadece yukarı dönük QRS kompleksleri olan derivasyonlarda (dominant R dalgaları) görülürse anlamlıdır. III, aVR ve V1’de T dalga inversiyonu normal bir varyanttır.

 

Miyokardiyal iskemiye bağlı yaygın T dalga inversiyonu. Kaynak : lifeinthefastlane.com - ECG library
Miyokardiyal iskemiye bağlı yaygın T dalga inversiyonu.
Kaynak : lifeinthefastlane.com – ECG library

Wellens Sendromu

  • Wellens sendromu, sol anterior inen arterde kritik darlık için yüksek oranda spesifik olan, V2-4’te ters veya bifazik T dalgaları patternidir.
  • Hastalarda EKG çekildiğinde ağrı mevcut olmayabilir ve kardiyak enzimleri normal veya hafif artmış olabilir; buna rağmen, ilerideki 2-3 hafta içerisinde yaygın anterior duvar MI için son derece yüksek risk altındadırlar.

Wellens sendromunda iki adet T dalga anormalliği patterni mevcuttur:

  • Tip 1 Wellens T dalgaları derin ve simetrik olarak terstir.
  • Tip 2 Wellens T dalgaları başlangıçta pozitif sapma ve sonundaki negatif sapma ile bifaziktir.
Wellens Tip 1
Kaynak : lifeinthefastlane.com - ECG library
Kaynak : lifeinthefastlane.com – ECG library
Wellens Tip 2
Kaynak : lifeinthefastlane.com - ECG library
Kaynak : lifeinthefastlane.com – ECG library

Non spesifik ST segment ve T dalga değişiklikleri

Aşağıdaki değişiklikler miyokardiyal iskemi ile birlikte oluşabilir ama göreceli olarak non spesifiktir:

  • < 0.5 mm ST çökmesi.
  • < 1 mm T dalga inversiyonu.
  • T dalga düzleşmesi.
  • Yukarı eğimli ST çökmesi.

Daha Fazla EKG Örnekleri

Örnek 1
Kaynak : lifeinthefastlane.com - ECG library
Kaynak : lifeinthefastlane.com – ECG library
Subendokardiyal iskemi:
  • En dikkat çeken anormallik I, II ve V5-6’da görülen yaygın ST çökmesidir. Bu yaygın subendokardiyal iskemi ile uyumludur.
  • Ayrıca, yaygın iskeminin nedeninin proksimal LAD tıkanıklığı olduğunu destekleyen, V1-2’de küçük Q dalgaları ile birlikte, V1-2 ve aVR’de hafif ST elevasyonu da mevcuttur.
Örnek 2
Kaynak : lifeinthefastlane.com - ECG library
Kaynak : lifeinthefastlane.com – ECG library
Resiprokal değişiklik:
  • En  bariz anormallik III ve aVF’de horizontal ST çökmesidir.
  • Bu “inferior iskemi” olarak yanlış yorumlanabilir – buna rağmen, subendokardiyal iskemi lokalize olmaz.
  • Bölgesel ST çökmesi sizi resiprokal ST elevasyonu bulguları için EKG’yi dikkatle incelemeye yönlendirmelidir. Bu vakada aVL’de hafif ST elevasyonu mevcuttu.
  • Bu bir yüksek lateral STEMI’dir!
Örnek 3
Kaynak : lifeinthefastlane.com - ECG library
Kaynak : lifeinthefastlane.com – ECG library
Wellens sendromu
  • V1-4’te anormal T dalgaları mevcuttur – V1-3’te bifazik ve V4’te ters.
  • Bu patern Tip 2 Wellens Sendromu olarak bilinir ve proksimal LAD arterinde kritik darlık için yüksek oranda spesifiktir.
Örnek 4a
Kaynak : lifeinthefastlane.com - ECG library
Kaynak : lifeinthefastlane.com – ECG library

Göğüs ağrısı olan hastada dinamik EKG değişiklikleri:

  • Yaygın ST çökmesi (I, II, V5-6 derivasyonları) subendokardiyal iskemiye işaret etmektedir.
  • Hafif eleve ST segmenti ile birlikte III. derivasyondaki Q dalgası erken inferior MI olasılığını akla getirmektedir.
Örnek 4b
Kaynak : lifeinthefastlane.com - ECG library
Kaynak : lifeinthefastlane.com – ECG library

Oksijen, nitratlar, heparin ve antiplateletler ile tedaviden sonra aynı hastanın EKG’si:

  • ST değişiklikleri şimdi düzelmiş.
  • İnferior ST segmentleri ve Q dalgaları stabildir – bu hastada geçirilmiş inferior MI öyküsü mevcuttu.
  • Troponin yükselerek başlangıçta ST çökmesinin NSTEMI’ye bağlı olduğunu doğrulamıştı.
Örnek 5
Kaynak : lifeinthefastlane.com - ECG library
Kaynak : lifeinthefastlane.com – ECG library
İzole U dalga inversiyonu ile görülen NSTEMI:
  • V5-6 derivasyonlarında en belirgin olmak üzere ters U dalgaları mevcuttur.
  • Bu nadiren tanınan ancak miyokardiyal iskeminin çok spesifik bir bulgusudur – bu hastada 12 saat troponin düzeyi 4.0 ng/mL idi.

 

Yazar Katkıları

Metin: Ed Burns

EKG’ler: Ed Burns

Çeviri: Melis Efeoğlu

Sayfa Düzenleme: Haldun Akoğlu

Destekleyenler

Bu ve benzeri sayfalarda yer alan içerik Lifeinthefastlane.com Global FOAMed Portalının EKG Kütüphanesi ve A’dan Z’ye EKG Tanıları kısımlarından çevrilmiştir. Bu vesileyle Acil Tıp eğitiminin yeni çağı olarak nitelendirirebileceğimiz FOAM hareketine katkıları ve bu yoldaki şevkleri için Lifeinthefastlane.com eş-editörleri Dr. Chris Nickson ve Dr. Mike Cadogan’a teşekkürü bir borç biliriz.

This page is translated as is from the ECG Library and A to Z by Diagnosis series of Global FOAMed Portal Lifeinthefastlane.com into Turkish. We would like to thank Lifeinthefastlane.com Co-editors Dr. Chris Nickson and Dr. Mike Cadogan for their enthusiasm and contribution to the new era of Emergency Medicine Education. Viva la FOAM!

Referanslar
  • Chan TC, Brady WJ, Harrigan RA, Ornato JP, Rosen P. ECG in Emergency Medicine and Acute Care. Elsevier Mosby 2005.
  • Surawicz B, Knilans T. Chou’s Electrocardiography in Clinical Practice (6th edition), Saunders 2008.
  • Thompson, Peter L. Coronary Care Manual, 2nd edition.  Elsevier, 2011.
  • Thygesen K, Alpert JS, White HD; Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Redefinition of Myocardial Infarction. Universal definition of myocardial infarction. Eur Heart J. 2007 Oct;28(20):2525-38. PubMed PMID: 17951287Full text.
  • Wagner, GS. Marriott’s Practical Electrocardiography (11th edition), Lippincott Williams & Wilkins 2007.

LITFL

Print Friendly

Hakkında Melis Efeoğlu

Melis Efeoğlu
Kayak merkezlerine yakın diye Uludağ Üniversitesi'nde tıp okuduktan sonra, daha fazla kar daha fazla kayak diyerek Muş'a gitti. Arada bir de balzamik sirkesi iyi diye Modena'ya, sweat shirtleri güzel diye Harvard'a gitmeyi ihmal etmedi. TUS'a ilk girişinde kazanamadı diye pek üzülmedi, zira aynı sene Angry Birds Türkiye birincisi olmuştu. Marmara Üniversitesi Acil Tıp AD'de araştırma görevlisi. An itibarı ile Marmara Acil'de nöbetlerinden geri kalan vaktinde Candy Crush birincisi olmak için çalışıyor. Acilci.net çevirmeni ve ilk kadın yazarıdır. Melis, 1 yıldan kısa bir sürede LITFL EKG Kütüphanesi'nin tamamını çevirdi. LITFL ile ortak planlanan bu projenin tamamı onun eseri. Hala eski yazıların güncellenmesi ve bağlantılarının kalıcılığını sağlamak için sürekli çalışmaya devam ediyor.

Yazarın diğer yazıları da belki ilginizi çeker

mg

Atriyal Fibrilasyonda IV Magnezyum Kullanımı

Acil servislerde sıklıkla karşılaştığımız ve yönetimini artık belki de ezbere bildiğimiz hasta gruplarının başında Atriyal …

Siz de bu yazıya bir yorum yapın