Pediyatrik EKG

Özet

  • Doğumda, sağ ventrikül sol ventrikülden daha geniş ve kalın olup, sağ ventrikül üzerinde in utero daha büyük fizyolojik stres varlığını göstermektedir (ör. göreceli olarak daha yüksek basınçlı olan pulmoner dolaşıma kan pompalar).
  • Bu durum yetişkindeki sağ ventrikül hipertrofisi görüntüsünü andıran bir EKG görüntüsü meydana getirir: belirgin sağ aks, V1’de dominant R dalgası ve V1-3’te T dalga inversiyonu.
  • İletim aralıkları (PR aralığı, QRS süresi) daha küçük kalp boyutu sebebiyle erişkinlerden daha kısadır.
  • Kalp hızı yenidoğan ve infantlarda daha yüksek olmakta, çocuk büyüdükçe hızı azalmaktadır.

Pediyatrik EKG’de Yaygın Bulgular

Aşağıdaki elektrokardiyografik özellikler çocuklarda normal olabilir:

  • >100 vuru/dakika kalp hızı.
  • >+90 sağa dönük QRS aksı.
  • V1-3’te T dalga inversiyonu (“jüvenil T dalga patterni”).
  • V1’de baskın R dalgası.
  • V1’de RSR’ patterni.
  • Belirgin sinüs aritmisi.
  • Kısa PR aralığı (<120 ms) ve QRS süresi (<80 ms).
  • Hafifçe pik yapmış P dalgaları (≤ 6 ay ise < 3 mm yükseklik normaldir).
  • Hafif uzun QTc (≤ 6 ay infantlarda ≤ 490 ms).
  • İnferior ve sol prekordiyal derivasyondarda Q dalgaları.

Normal Bir Pediyatrik EKG Örneği 

Kaynak : lifeinthefastlane.com - ECG library
Kaynak : lifeinthefastlane.com – ECG library

Sağlıklı 2 yaşında erkek çocuğa ait bu EKG, pediatrik EKG’nin bir çok özelliğini barındırmaktadır:

  • 110 vuru/dak kalp hızı (yaşına göre normal).
  • V1-3’te baskın R dalgaları.
  • V1’de RSR’ patterni (parsiyel sağ dal bloğu morfolojisi).
  • Juvenil T dalga patterni (V1-3’te T dalga inversiyonu).

Pediyatrik EKG Yorumlanması İçin Bir Kılavuz 

Aşağıdaki pediatrik EKG yorumlaması için kapsamlı kılavuz Perth, Avustralya, Princess Margaret Hospital for Children Pediatrik Acil Uzmanları Dr Gary Geelhoed ve Dr Barbara King tarafından hazırlanmıştır.

Pediatrik Acil Serviste EKG

Yenidoğan ve infantta sağ ventriküler baskınlık gitgide sol ventrikül baskınlığı ile yer değiştirir ve böylece 3-4 yılda pediatrik EKG erişkinlerinkine benzer.

İçerik 

(a) EKG elektrodlarının yerleştirilmesi

(b) EKG’nin adım adım değerlendirilmesi

(c) Çeşitli yaşlar için normal EKG’ler

(d) Özellikli durumlar için karakteristik EKG patternleri

(e) Anormal ritimler

(a) EKG Elektrodlarının Yerleştirilmesi

Küçük çocuklarda, sağ ventrikül normalde sternumun sağ tarafına uzanır. Sağ ventrikül potansiyelini uygun bir biçimde görüntülemek için, beş yaş altı çocuklarda EKG’ler göğüsün sağında, sol taraftaki V4’ün analoğundaki noktada (‘V4R’) ekstra bir elektrod içermelidir.

Prekordiyal derivasyonlar:

  • V4R: 5. İnterkostal aralık, sağ midklavikuler hat.
  • V1: 4. İnterkostal aralık, sağ sternal kenar.
  • V2: 4. İnterkostal aralık, sağ sternal kenar.
  • V3: bu elektrodu V4R için kullanın, EKG üzerinde muhakkak belirtin.
  • V4: beşinci interkostal aralık, sağ midklaviküler hat.
  • V5: ön aksiller hat, V4 ile aynu yatay düzlem.
  • V6: midaksiller hat, V4 ile aynı yatay düzlem.

Ekstremite derivasyonları: Kol veya bacağın üst bölgesine yerleştirin (daha az kas paraziti).

(b) EKG’nin Adım Adım Değerlendirilmesi

1. Ritim

Sinüs: Atriyal depolarizasyon sinoatriyal düğümden başlar. Bunun için gerekenler:

  • Sabit bir PR aralığı ile birlikte her QRS kompleksinden önce gelen P dalgası.
  • Normal P dalga aksı (sıfırdan +90 dereceye); P dalgası I ve aVF derivasyonlarında yukarı dönüktür.

Non-sinüs: Bazı atriyal ritimlerde her QRS’den önce P dalgası olabilmektedir ancak anormal bir P aksı ile birliktedir (II. derivasyonda ters).

2. Hız

Genelde kağıt hızı 25 mm/sn’dir böylece 1mm (küçük kare) = 0.04 saniye, ve 5 mm (büyük kare) = 0.2 saniyedir. Eğer farklıysa atriyal ve ventriküler hızları ayrı ayrı hesaplayın. Hızı hesaplamak için birçok metod, örneğin:

  • Düzenli ritimler için: 300 / birbirini her takip eden R dalgası arasındaki büyük kare sayısı.
  • Çok yüksek hızlar için: 1500 / birbirini her takip eden R dalgası arasındaki küçük kare sayısı.
  • Düzensiz ritimler için: ritim çizgisindeki kompleks sayısı x 6.
[Ya da sadece cihazın okuduğunu kullanın!]

İstirahat kalp hızı yaş ile değişkenlik gösterir:

  • Yenidoğan: 110 – 150 vuru/dak.
  • 2 yaş: 85 – 125 vuru/dak.
  • 4 yaş: 75 –  115 vuru/dak.
  • 6 yaş + : 60 – 100 vuru/dak.

3. QRS aksı

Kalbin elektriksel aktivitesinin frontal görünümünü altı ekstremite derivasyonu aracılığı ile  gösteren altı akslı referans sistemi kullanılarak hesaplanır.

hexaxial-reference

  • 1.derivasyonda, R dalgası sol tarafların kuvvetini, S dalgası sağ tarafların kuvvetleri temsil eder.
  • aVF’de, R dalgası aşağı kuvvetleri, S dalgası yukarı kuvvetleri temsil eder.

Aks hesaplamasında önerilen bir metod: Birbirini izleyen tahmin metodu.

successive-approximation

Normal QRS aksı yaş ile birlikte değişkenlik gösterir:

  • 1 hafta – 1 ay: + 110 (+30 ila +180 arası)
  • 1 ay – 3 ay: +70 (+10 ila +125 arası)
  • 3 ay – 3 yıl: +60 (+10 ila +110 arası)
  • 3 yaş üzeri: +60 (+20 ila +120 arası)
  • Erişkin: +50 (-30 ila 105 arası)

4. EKG Aralıkları

EKG aralıkları aşağıda gösterilmiştir.

EKG dalga, interval ve segmentleri
EKG dalga, interval ve segmentleri

PR Aralığı

Normal PR aralığı yaş ve kalp hızı ile birlikte değişkenlik göstermektedir:

pr-interval-by-age1

Uzamış PR aralığı (birinci derece kalp bloğu) normal olabilir ya da şu durumlarda görülebilmektedir:

  • Viral veya romatolojik miyokarditler veya diğer miyokardiyal disfonksiyonlar.
  • Bilinen konjenital kalp hastalığı (Ebstein, ECD, ASD)
  • Dijital toksisitesi
  • Hiperkalemi

Kısa PR aralığı şu durumlarda meydana gelmektedir:

  • Pre-eksitasyon (ör. Wolff-Parkinson-white).
  • Glikojen depo hastalığı.

Değişken PR aralığı şu durumlarda meydana gelir:

  • Gezici atriyal pacemaker.
  • Wenckebach (Mobitz tip 1) ikinci derece kalp bloğu.

PR aralığı ile ilgili daha fazlası için buraya tıklayınız.

QRS Süresi

QRS süresi yaş ile birlikte değişkenlik gösterir:

QRS-duration-by-age

Uzamış QRS ventriküler iletim bozuklukları için karakteristiktir:

  • Dal blokları.
  • Pre-eksitasyon durumları (ör. WPW).
  • İntraventriküler blok.
  • Ventriküler aritmiler.

QRS süresi ile ilgili daha fazlası için buraya tıklayınız.

QT Aralığı

QT aralığı kalp hızı ile birlikte değişkenlik gösterir.

Kalp hızına göre QT’yi düzeltmek için Bazett formülü kullanılır:

  • QTc = Ölçülen QT / (√R-R interval).

Normal QTc

  • 6 aydan küçük infantlar = < 0.49 saniye.
  • 6 aydan büyük = < 0.44 saniye.

QTc şu durumlarda uzamıştır:

QTc şu durumlarda kısalmıştır:

QT anormallikleri ile daha fazlası için tıklayınız.

5. P Dalga Yüksekliği ve Süresi

Erişkin P dalgası hakkında daha fazlası için tıklayın.

6. QRS Amplitüdü (voltajlar)

Yüksek QRS amplitüdleri şu durumlarda bulunmaktadır:

  • Ventriküler hipertrofi.
  • Ventriküler iletim bozuklukları ör. dal blokları, WPW.

Düşük QRS amplitüdleri şu durumlarda görülmektedir:

Ventriküler hipertrofi şu bölgelerin bir veya daha fazlasında değişiklikler meydana getirir: QRS aksı, QRS voltajları, R/S oranı veya T aksı.

R-and-S-wave-voltages-children

Sağ ventriküler hipertrofi

Aks: Hastanın yaşına göre sağ aks sapması.

Voltajlar:

  • V4R ve V1 sağ taraf derivasyonlarda uzun R dalgaları (hastanın yaşına göre sınırdan yüksek).
  • V5 ve V6 sol taraf derivasyonlarında derin S dalgaları (hastanın yaşına göre sınırdan yüksek).

R/S oranı: Anormal R/S oranı sağ ventrikül hipertrofisi lehinedir.

  • V1-2’de artmış R/S oranı (çocuğun yaşına göre sınırdan yüksek).
  • V6’da < 1 R/S oranı (bir aydan büyük yaş için).

Anormal T dalgaları:

  • 3 gün ila 6 yaş çocuklarda V1 ve V4R’de yukarı dönük T dalgaları (T dalgaları diğer yerlerde normal  ör. V6’da yukarı dönük). Bu tek başına belirgin sağ ventrikül hipertrofisi kanıtıdır.

Anormal Q dalgaları:

  • V1’de qR patterni (küçük Q dalgası, uzun R dalgası) = Sağ ventrikül hipertrofisi için yüksek oranda spesifik.

Bunu erişkinler için sağ ventrikül hipertrofisi kriterleri ile karşılaştırın.

Sol ventriküler hipertrofi

Aks: Hastanın yaşına göre sol aks sapması (sol ventrikül hipertrofisi ile birlikte belirgin sol aks sapması nadirdir).

Voltajlar:

  • V5 ve V6 sol taraf derivasyonlarında uzun R dalgaları (hastanın yaşına göre sınırdan yüksek).
  • V4R ve V1 sağ taraf derivasyonlarında derin S dalgaları (hastanın yaşına göre sınırdan yüksek).

R/S oranı: Anormal R/S oranı sol ventrikül lehinedir.

  • V1-2’de azalmış R/S oranı (çocuğun yaşına göre üst sınırdan düşük).

V5 ve V6’da anormal Q dalgaları.

I ve aVL’de ters dönmüş T dalgaları (sol ventrikül gerilme patterni).

Bunu erişkinde sol ventrikül hipertrofisi kriterleri ile karşılaştırın.

Biventriküler hipertrofi

  • Sağ ventrikül hipertrofisi ve sol ventrikül hipertrofisi için pozitif voltaj kriteri (normal QRS süresi ile).
  • Sağ ventrikül hipertrofisi ve sol ventrikül hipertrofisi için pozitif voltaj kriterleri ve göreceli olarak diğer ventrikül için büyük voltajlar.
  • İki veya daha fazla ekstremite ve mid-prekordiyal (V2-5) derivasyonlarında geniş ekifazik QRS kompleksleri.

7. Q dalgaları

Normal Q dalgaları:

  • Dar (ortalama 0.02 saniye ve 0.03 saniyeden daha az).
  • Sıklıkla sol prekordiyal derivasyonlar ve aVF’de 5 mm’den daha az derinlikte.
  • 3 yaşından küçük çocuklarda III. derivasyonda 8mm’ye varan derinlikte olabilir.

Q dalgaları anormaldir eğer:

  • Sağ prekordiyal derivasyonlarda ortaya çıkarsa (ör ciddi sağ ventrikül hipertrofisi).
  • Sol prekordiyal derivasyonlarda yoksa (ör. sol dal bloğu).
  • Anormal şekilde derinse (volüm yüklenmesi tipinde ventriküler hipertrofi).
  • Anormal şekilde derin ve genişse (miyokardiyal infarkt veya fibroz).

8. ST Segment

Normal ST izoelektriktir. Elevasyon veya çökme TP segmenti ile ilişkisine göre tahmin edilir.

Bazı ST değişiklikleri normal olabilir:

  • Ekstremite derivasyonlarında 1 mm’ye kadar ST çökme veya elevasyonu (sol prekordiyal derivasyonlarda 2 mm’ye kadar).
  • J nokta depresyonu: Süregelen ST çökmesi olmadan J noktası (QRS ve ST segmenti arasındaki kavşak) çökmüştür, bu yukarı eğimli ST çökmesi.
  • Adolesanda erken repolarizasyon: ST segmenti yukarı dönük T dalgası olan derivasyonlarda eleve ve konkavdır. Benign erken repolarizasyon için daha fazlası için tıklayınız.

Diğerleri patolojiktir:

  • Bifazik ters T’nin takip ettiği ST’nin aşağı doğru eğimi.
  • 0.08 saniye veya daha uzun, süregelen horizontal ST segment depresyonu.

ST-segment-paediatric

A= yukarı eğimli ST çökmesi / J nokta çökmesi (normal varyant).

B= aşağı eğimli ST çökmesi (genellikle anormal).

C= horizontal ST çökmesi (genellikle anormal).

Patolojik ST segment değişiklikleri yaygın olarak T dalga değişiklikleri ile birliktedir ve şu durumlarda ortaya çıkar:

  • Perikardit.
  • Miyokard iskemisi veya infarktı.
  • Ciddi ventriküler hipertrofi (ventriküler gerilme paterni).
  • Dijital etkisi.

9. T Dalgası

Prekordiyal T dalga konfigürasyonu zaman içerisinde değişir:

  • Yaşamın ilk haftası, T dalgaları prekordiyal derivasyonlar boyunca yukarı dönüktür.
  • İlk haftadan sonra, T dalgaları V1-3’te ters duruma gelir (= “juvenil T dalga patterni”).
  • Bu T dalga inversiyonu ≈8 yaşa kadar bu şekilde kalır, ondan sonra T dalgaları V1-3’te yukarı dönük duruma gelir.
  • Buna rağmen, juvenil T dalga patterni adölesans ve erken erişkinliğe kadar devam edebilir (= persistan juvenil T dalgaları”).

Uzun, sivri T dalgaları şu durumlarda görülür:

  • Hiperkalemi
  • Sol ventrikül hipertrofisi (volüm yüklenmesi)
  • Benign erken repolarizasyon

Yassı T dalgaları şu durumlarda görülür:

Geniş, derin ters T dalgaları şu durumda görülür:

Artmış kafaiçi basınç (intrakraniyal hemoraji, travmatik beyin hasarı)

10. U dalgaları

U dalgası T dalgasının sonundaki ekstra bir pozitif sapmadır. En yaygın nedenleri:

  • Hipokalemi
  • Yavaş kalp hızlarında normal bulgu (ör. sinüs bradikardisi).
Adolesanda normal U dalgası. Kaynak : lifeinthefastlane.com - ECG library
Adolesanda normal U dalgası.
Kaynak : lifeinthefastlane.com – ECG library

U dalgasını daha detaylı olarak buradan okuyabilirsiniz.

(c) Çeşitli Yaşlar İçin Normal EKG’ler

Kaynak : lifeinthefastlane.com - ECG library
Kaynak : lifeinthefastlane.com – ECG library

 

Kaynak : lifeinthefastlane.com - ECG library
Kaynak : lifeinthefastlane.com – ECG library
Kaynak : lifeinthefastlane.com - ECG library
Kaynak : lifeinthefastlane.com – ECG library
Kaynak : lifeinthefastlane.com - ECG library
Kaynak : lifeinthefastlane.com – ECG library

(d) Özel Durumlar İçin Karakteristik EKG Patternleri

Çocuklarda EKG anormallikleri:

  • Perikardit (genellikle viral).
  • Miyokardit (viral veya romatolojik).
  • Miyokard infarktı (ör. koroner arter anomalisi olan çocuklarda / kardiyak cerrahi sonrası / trombofili).
  • Hipo/hiperkalsemi.
  • Hipo/hiperkalemi.
  • Wolff-Parkinson White sendromu (aşağıdaki “anormal ritimler” bölümüne bakınız).

Perikardit

Perikardiyal efüzyon tüm ekstremite derivasyonlarında 5 mm’den küçük QRS voltajları oluşturabilir.

Sub-epikardiyal miyokardiyal hasar zamana bağlı değişikliğe neden olur:

  • Başlangıçta yaygın konkav ST segment elevasyonu ve PR segment çökmesi.
  • ST segmenti 1-3 hafta içerisinde T dalga yassılaşması ile birlikte normale döner.
  • T dalga inversiyonu (izoelektrik ST segmenti ile birlikte) perikardit başlangıcından 2-4 haftadan itibaren meydana gelir.

Perikardit hakkında daha fazlası için tıklayın.

Miyokardit

Romatolojik veya viral miyokarditin EKG bulguları göreceli olarak non spesifiktir ve şunları içerebilir:

  • PR uzamasından tam AV disosiasyona uzanan AV iletim bozuklukları.
  • Düşük QRS voltajları (tüm ekstremite derivasyonlarında 5 mm ya da daha az)
  • Azalmış T dalga amplitüdü.
  • QT uzaması.
  • SVT ve VT dahil taşiaritmiler.
  • Prekordiyal derivasyonlarda derin Q dalgası ve R dalga progresyonu kaybı ile birlikte ‘psödoinfarkt’ patterni.

Önemli. Uzamış PR aralığı akut romatizmal ateş için minör jones kriteridir.

Miyokard infarktı / iskemisi

Görünüm normalde erişkin iskemi veya infarktında görülen ile aynıdır.

  • İnfarkt: diğer yerlerde resiprokal ST çökmesi ile birlikte, birbirini takip eden derivasyonlarda ST elevasyonu.
  • İskemi: horizontal ST çökmesi.
Kaynak : lifeinthefastlane.com - ECG library
Kaynak : lifeinthefastlane.com – ECG library

Kalsiyum anormallikleri

  • Hipokalsemi ST segmentini uzatarak QTc’de uzama ile sonuçlanır.
  • Hiperkalsemi ST segmenti ve QTc’yi kısaltır.

Her iki durumda da T dalgası rölatif olarak etkilenmeden kalır.

calcium-t-wave-changes

Potasyum anormallikleri

Hipokalemi

< 1.5 mmol/L K ile:

  • QTc’de gözle görülür uzama ile birlikte belirgin U dalgaları gelişir (uzamış “QU” aralığı).
  • Yassı veya bifazik T dalgaları.
  • ST segment çökmesi.

K daha da düştükçe:

  • PR aralığı uzar.
  • Sinoatriyal blok meydana gelebilir.

Hiperkalemi

K yükseldikçe (> 6 mmol/L):

  • En iyi prekordiyal derivasyonlarda görülen uzun sivri T dalgaları.
  • QRS süresinde uzama.
  • PR aralığında uzama.
  • P dalga kaybı.
  • Geniş anormal bifazik QRS kompleksleri (sinüs dalgaları)
  • Nihayetinde asistoli.

potassium-spectrum-of-ecg-changes

(e) Anormal Ritimler

Supraventriküler Taşikardiler

SVT’nin Özellikleri

  • İnfantlarda 220-320 vuru/dak., daha büyük çocuklarda 150-250 vuru/dak. hızında, hızlı düzenli, genellikle dar kompleks (< 80 ms) taşikardi.
  • P dalgası genellikle görülmez, veya görünür ise de aks anormaldir ve QRS’ten önce veya sonra gelebilir (“retrograd P dalgaları”).
  • Pediatrik disritmilerin %90’ı SVT’dir, SVT’lerin %90’ı re-entran tiptedir.
  • SVT’si olan hastaların yarısında altta yatan kalp hastalığı yoktur.
  • Ateş veya ilaç maruziyetini (özellikle sempatomimetikler) göz önünde bulundurun.
  • Hemen hemen ¼’ünde konjenital kalp hastalığı ve ¼’ünde WPW bulunmaktadır.
  • SVT infantlarda 12-24 saat için iyi tolere edilebilmektedir. Daha sonra irritabilite, perfüzyon bozukluğu, solukluk, beslenmede azalma ve hızlıca kötüleşme ile birlikte konjestif kalp yetmezliği ortaya çıkar.
  • Çocuklarda geniş kompleks taşikardilerin VT değil ancak aberran iletimli SVT, dal bloklu SVT (önceden var olan konjenital kalp hastalığında) veya aksesuar yolak re-entran SVT olduğuna dikkat ediniz (aşağıya bakınız).
250 vuru/dak hızında SVT (V1'deki RSR' patterni çocuklarda normal bulgudur). Kaynak : lifeinthefastlane.com - ECG library
Yaklaşık 250 vuru/dak hızında SVT (V1’deki RSR’ patterni çocuklarda normal bulgudur).
Kaynak : lifeinthefastlane.com – ECG library

SVT’nin Tipleri

Supraventriküler taşikardi iki ana tipi içerir:

1.Re-entran taşikardi

2.Otomatik taşikardi

Re-entran SVT

  • SVT’lerin çoğunluğunu oluşturur (%90).
  • Kalp hızı miktarı re-entran taşikardide önemli bir değişkenlik göstermez.
  • Tipik olarak aniden başlar ve sonlanır.

Mekanizmalar

AV düğüme ek olarak atriyum ve ventriküller arasında bypass yolak gerekmektedir. Bypass yolak anatomik olarak ayrı bir aksesuar yolak (Wolff-Parkinson-White vakalarındaki Kent demeti) veya AV düğüm içerisinde (AV nodal re-entran taşikardi adı verilir) fonksiyonel olarak ayrı bir yolak olabilir. SVT meydana gelmesi için iki yolakta en azından geçici olarak farklı iletim ve kendine gelme (recovery) hızları var olmalıdır. Atriyal veya ventriküler bir kontraksiyon diğer yolak hala refrakter iken, iletimi gerçekleştirebilecek bir yolak bulduğunda bir yolaktan aşağı inip diğerinden yukarı çıkan halkasal ritim başlar. Eğer ikinci yolak, impuls AV düğümden geçtiğinde iletimi gerçekleştirebilecek durumda ise, zıt yöne iletebilir; böylece, bir re-entran taşikardi başlatır.

Reentran halkaların değişik tipleri: AV düğüm içerisinde  fonksiyonel halka (solda); aksesuar yolağı içeren anatomik halka = Kent demeti (sağda).
Reentran halkaların değişik tipleri: AV düğüm içerisinde fonksiyonel halka (solda); aksesuar yolağı içeren anatomik halka = Kent demeti (sağda).

EKG bulguları AV düğümden geçen bypass yolunun tipine (anatomik veya fonksiyonel) ve impulsın doğrultusuna göre (atriyumdan ventriküle veya tersi) değişkenlik gösterecektir.

AV blok varlığı AV düğümü içeren tüm re-entran taşikardileri durdurur; bu nedenle adenozin (AV iletimi geçici olarak bloke eder) bu ritimlerde işe yarar. Birçok atriyal ritim; atriyal flutter, atriyal fibrilasyon ve sinoatriyal düğüm re-entran taşikardi de ayrıca re-entran SVT’nin alt grupları olarak kabul edilir. Bunlar adenozine yanıt vermez ancak ventrikül hızının geçici yavaşlaması atriyal aktiviteyi ve dolayısıyla SVT’nin nedenini ortaya çıkartır. Kaydedilen bir ritim çizgisi gereklidir.

SVT Örneği

Örnek 1(a) – 12 günlük erkek çocukta dar kompleks taşikardi

Kaynak : lifeinthefastlane.com - ECG library
Kaynak : lifeinthefastlane.com – ECG library
  • Yaklaşık 300 vuru/dak hızında dar kompleks taşikardi.

Örnek 1(b) – 12 günlük bebekte dar kompleks taşikardi – 50 mm/saniye kağıt hızında

Kaynak : lifeinthefastlane.com - ECG library
Kaynak : lifeinthefastlane.com – ECG library
  • İki katı kağıt hızında (50 mm/s) aynı hasta.
  • Görünen P dalgası yoktur – bu bir AV nodal re-entran taşikardi.

Örnek 1(c) – 12 günlük bebekte normal sinüs ritmi

Kaynak : lifeinthefastlane.com - ECG library
Kaynak : lifeinthefastlane.com – ECG library
  • Bu sinüs ritmine döndükten sonra aynı hasta.
  • Hafifçe sivrileşmiş P dalgaları, sağ aks ve V1’de uzun R dalgaları hastanın yaşına göre normal sınırlar içerisindedir.

Wolff-Parkinson-White Sendromu

WPW sendromu sinüs ritminde SVT artı spesifik EKG bulgularının ortaya çıkması olarak tanımlanmıştır. Karakteristik pre-eksitasyon, uzamış çıkış veya delta dalgası ile birlikte kısa PR aralığı ve genişlemiş QRS ile gösterilir. Tek başına normal AV düğüm tarafından meydana getirilen eksitasyondan çok, aksesuar yolak üzerinden daha erken meydana gelen ventriküler eksitasyon nedenlidir. SVT’nin ortaya çıkması ile, iletim dairesel ritmin bir parçası olarak aksesuar yolak içerisine ters döner (ventrikülden atriyuma haline gelir).

  • WPW’li hastaların küçük bir kısmında, SVT’de aksesuar yolak iletimi atriyumdan ventriküle doğrudur (ve AV düğümde ventrikülden atriyum doğrultusunda olmak için ters döner). Bu anormal ventrikül aktivasyon serisine ve geniş kompleks QRS (>120 msn) ile sonuçlanır ve retrograd P dalgaları tarafından takip edilerek VT’den ayrımı güç olabilir.

WPW Örnekleri

Örnek 2(a) – 5 yaşında çocukta WPW’ye bağlı antidromik AVRT

Kaynak : lifeinthefastlane.com - ECG library
Kaynak : lifeinthefastlane.com – ECG library
  • ≈280 vuru/dak hızında geniş kompleks taşikardi.
  • Bu kolaylıkla VT olarak yanlış değerlendirilebilir, buna rağmen, çocuklarda geniş kompleks taşikardilerin >%95’inin aberran SVT olduğunu hatırlayınız (genellikle re-entran taşikardi).
  • Bu WPW’ye bağlı bir antidromik atriyoventriküler re-entran taşikardidir.

Örnek 2(b) – 5 yaş erkek çocukta WPW

Kaynak : lifeinthefastlane.com - ECG library
Kaynak : lifeinthefastlane.com – ECG library

Bu aynı 5 yaş çocuğun sinüs ritmine dönmesinden hemen sonraki istirahat EKG’sidir.

Açıklama:

  • Çok kısa PR aralığı (<100 ms).
  • QRS komplekslerine uzamış çıkış = delta dalgası.
  • Erişkindeki WPW’ye karşılık, QRS kompleksi özellikli olarak geniş değildir (80-100 ms).
  • aVL’de psödoinfarkt Q dalgası mevcut (basitçe ters dönmüş bir delta dalgası).
  • V1’de sağa dönük aks, RSR’ patterni ve V1-2’de T dalga inversiyonu yaş için normaldir.

Erişkindeki WPW ile karşılaştırıldığında bu değişikliklerin ne kadar silik olduğuna bakın.

Örnek 3 – 15 yaş erkek çocukta WPW’ye bağlı antidromik AVRT

Kaynak : lifeinthefastlane.com - ECG library
Kaynak : lifeinthefastlane.com – ECG library
  • WPW’ye bağlı antidromik AVRT’nin bir diğer örneği.

Örnek 4 – 7 yaş kız çocukta WPW

Kaynak : lifeinthefastlane.com - ECG library
Kaynak : lifeinthefastlane.com – ECG library

Bir diğer WPW örneği, bu sefer 7 yaşında bir çocukta, şunları göstermektedir:

  • Kısa PR aralığı.
  • Delta dalgaları.
  • Hafif QRS uzaması.
  • Sağ aks (+90 derece), V1’de dominant R dalgası ve V1-2’de ters/bifazik T dalgaları hastanın yaşına göre normal.

Otomatik SVT

Anormal veya artan normal otomatisiteye bağlı SVT (ör. sempatomimetikler). Sıklıkla giderek artar (“ısınma”) ve azalır (“soğuma”).

İçeriği:

Sinüs taşikardisi: İlerlemiş otomatik ritim. Hız fizyolojik durum ile birlikte değişkenlik gösterir.

Atriyal taşikardi: Karşılıklı olmayan veya ektopik atriyal taşikardi – atriyumda tek bir odağın hızlı ateşlenmesi: daha yüksek kalp hızı (130-160). Nadirdir. Sıklıkla paroksismalden ziyade sabittir.

Kavşak ektopik taşikardisi: Tedavisi güçtür, sıklıkla geniş atriyal cerrahiler sonrası meydana gelir. AV düğümde tek bir odaktan hızlı ateşlemedir. Daha yavaş ritim – 120-200 vuru/dak.

SVT Yönetimi

SVT’de ve sinüs ritmine döndükten sonra 12 derivasyon EKG zorunludur. SVT’de manevralar boyunca ve çevrildikten sonra ritim monitorizasyonu şarttır – zor anlaşılan vakalarda daha sonradan altta yatan ritmin değerlendirilmesine olanak verir. Sinüs ritme dönüş gerçekleşir ancak devamlı değilse, manevra/ilaç ile ile müdahale ederek fayda sağlanabilir.

1. Akut tedavi: AV düğüm yavaşlamasının indüklenmesini hedefler.

Vagal manevralar

  • İnfantlar: yüzün üzerine 10 dakika kadar yerleştirilen içi buz artı su dolu torba – sıklıkla etkilidir.
  • Daha büyük çocuklar: Karotid sinüs masajı, valsalva manevrası (30-60 saniye), derin inspirasyon/öksürük/öğürme refleksi, baş üzerinde durma.

Adenozin

  • Yarı ömür: < 1.5 saniye: geçici AV düğüm bloğuna ek olarak sinüs düğümü bloğu, negatif kronotrop, inotrop.
  • Yan etkileri: flushing, bulantı, dispne, bronkospazm kısa sürer.
  • Geniş bir damar yolundan 100 mcg/kg hızlı olarak verin. 2 dakika sonra 250 mcg/kg ile tekrar edin.
  • Maksimum toplam doz 12 mg.

Kardiyoversiyon 

  • Acil serviste sedasyon veya anesteziye kadar bilinci açık olan SVT’deki anstabil çocuğa kardiyoversiyon yapmaktan kaçının. Anestezi ile, SVT stresine maruz kalan miyokardda hızlı kötüleşme ortaya çıkabilir. Şok durumu mevcutsa, senkronize DC şok 0.5-2 J/kg (monofazik) endikedir.

2. Kronik tedavi – yatan hastada uygulanır; medikal veya cerrahi/kateter yolak ablasyonu.

Geniş Kompleks Taşidisritmiler

VT

  • VT çocuklarda son derece nadirdir. Sıklıkla yapısal (konjenital) kardiyak anormallik mevcuttur.
Kaynak : lifeinthefastlane.com - ECG library
Kaynak : lifeinthefastlane.com – ECG library

Polimorfik VT / Torsades de Pointes

  • Uzun QT sendromu ve bazı ilaçlar ile meydana gelir. Kendi kendini sınırlayan tipteyse senkopa veya uzamış tipteyse kardiyak arreste neden olur (VF’ye ilerler).
Kaynak : lifeinthefastlane.com - ECG library
Kaynak : lifeinthefastlane.com – ECG library

VF

  • Bu da çocuklarda son derece nadirdir ve konjenital kalp hastalıkları ile birliktelik gösterir. Tedavi 4 joule/kg DC şoktur.

 

Kaynak : lifeinthefastlane.com - ECG library
Kaynak : lifeinthefastlane.com – ECG library

 

Yazar Katkıları

  • Metin: Ed Burns (giriş, EKG yorumlanması); Gary Geelhoed & Barbara King (Pediyatrik EKG yorumlanması kılavuzu)
  • EKG’ler: Ed Burns (EKG’ler), Gary Geelhoed & Barbara King (diyagramlar)
  • Çeviri: Melis Efeoğlu
  • Sayfa Düzenleme: Haldun Akoğlu

Destekleyenler

Bu ve benzeri sayfalarda yer alan içerik Lifeinthefastlane.com Global FOAMed Portalının EKG Kütüphanesi ve A’dan Z’ye EKG Tanıları kısımlarından çevrilmiştir. Bu vesileyle Acil Tıp eğitiminin yeni çağı olarak nitelendirirebileceğimiz FOAM hareketine katkıları ve bu yoldaki şevkleri için Lifeinthefastlane.com eş-editörleri Dr. Chris Nickson ve Dr. Mike Cadogan’a teşekkürü bir borç biliriz.

This page is translated as is from the ECG Library and A to Z by Diagnosis series of Global FOAMed Portal Lifeinthefastlane.com into Turkish. We would like to thank Lifeinthefastlane.com Co-editors Dr. Chris Nickson and Dr. Mike Cadogan for their enthusiasm and contribution to the new era of Emergency Medicine Education. Viva la FOAM!

Referanslar

  • Chan TC, Brady WJ, Harrigan RA, Ornato JP, Rosen P. ECG in Emergency Medicine and Acute Care. Elsevier Mosby 2005.
  • Hampton JR. The ECG Made Easy. 7th edition. London: Churchill Livingstone 2008.
  • Park MK. Pediatric Cardiology for Practitioners. 5th edition. St Louis: Mosby 2007.
  • Surawicz B, Knilans TK. Chou’s Electrocardiography in Clinical Practice. 6th Edition. Saunders Elsevier 2008.

LITFL

Print Friendly

Hakkında Melis Efeoğlu

Melis Efeoğlu
Kayak merkezlerine yakın diye Uludağ Üniversitesi'nde tıp okuduktan sonra, daha fazla kar daha fazla kayak diyerek Muş'a gitti. Arada bir de balzamik sirkesi iyi diye Modena'ya, sweat shirtleri güzel diye Harvard'a gitmeyi ihmal etmedi. TUS'a ilk girişinde kazanamadı diye pek üzülmedi, zira aynı sene Angry Birds Türkiye birincisi olmuştu. Marmara Üniversitesi Acil Tıp AD'de araştırma görevlisi. An itibarı ile Marmara Acil'de nöbetlerinden geri kalan vaktinde Candy Crush birincisi olmak için çalışıyor. Acilci.net çevirmeni ve ilk kadın yazarıdır. Melis, 1 yıldan kısa bir sürede LITFL EKG Kütüphanesi'nin tamamını çevirdi. LITFL ile ortak planlanan bu projenin tamamı onun eseri. Hala eski yazıların güncellenmesi ve bağlantılarının kalıcılığını sağlamak için sürekli çalışmaya devam ediyor.

Yazarın diğer yazıları da belki ilginizi çeker

mg

Atriyal Fibrilasyonda IV Magnezyum Kullanımı

Acil servislerde sıklıkla karşılaştığımız ve yönetimini artık belki de ezbere bildiğimiz hasta gruplarının başında Atriyal …

Siz de bu yazıya bir yorum yapın